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4.1.1 Bauliche und technische Maßnahmen

4.1.1.1 Den Versicherten sind leicht erreichbare Händewaschplätze mit fließendem warmen und kalten Wasser, Direktspender für Händedesinfektionsmittel, hautschonende Waschmittel, geeignete Hautschutz- und -pflegemittel und Einmalhandtücher zur Verfügung zu stellen.

4.1.1.2 Den Versicherten sind gesonderte, für Patienten nicht zugängliche Toiletten zur Verfügung zu stellen. Dies gilt nicht für den häuslichen Bereich.

Bestandschutzregelungen siehe Arbeitsstättenrecht.

4.1.1.3 Oberflächen (Fußböden, Arbeitsflächen, Oberflächen von Arbeitsmitteln) sollen leicht zu reinigen und beständig gegen die verwendeten Reinigungsmittel und gegebenenfalls Desinfektionsmittel sein. Dies gilt nicht für den häuslichen Bereich.

4.1.1.4 Für das Sammeln von spitzen oder scharfen Gegenständen müssen Abfallbehältnisse bereitgestellt und verwendet werden, die stich- und bruchfest sind und den Abfall sicher umschließen.

Um derartige Abfallbehältnisse handelt es sich, wenn sie insbesondere folgende Eigenschaften aufweisen:

• Sie sind verschließbare Einwegbehältnisse.
• Sie geben den Inhalt, z.B. bei Druck, Stoß, Fall, nicht frei.
• Sie sind durchdringfest.
• Ihre Festigkeit wird durch Feuchtigkeit nicht beeinträchtigt.
• Ihre Größe und Einfüllöffnung sind abgestimmt auf das zu entsorgende Gut.
• Sie öffnen sich beim Abstreifen von Kanülen nicht.
• Sie sind durch Farbe, Form oder Beschriftung eindeutig als Abfallbehältnisse zu erkennen.
• Sie sind mit Benutzerhinweisen versehen, sofern ihre Verwendung nicht augenfällig ist.

Weitere Kriterien für die Auswahl der Behältnisse sollten sein

• die Abstimmung auf die Entsorgungskonzeption,
• die Abstimmung auf die verwendeten Spritzensysteme (Abstreifvorrichtung für verschiede Kanülenanschlüsse),
• erkennbarer Füllgrad.

4.1.1.5 Alle eingesetzten Verfahren sollen so erfolgen, dass die Bildung von Aerosolen minimiert wird.

Z.B. kann die Minimierung bzw. Verminderung der Aerosolbildung bei zahnärztlichen Behandlungen durch entsprechende Absaugtechnik oder bei der Reinigung von Geräten im Ultraschallbad durch Abdecken oder Absaugung erreicht werden.

4.1.2 Organisatorische und hygienische Maßnahmen

4.1.2.1 Der Unternehmer darf Tätigkeiten im Anwendungsbereich dieser BG-Regel nur Personen übertragen, die eine abgeschlossene Ausbildung in Berufen des Gesundheitswesens haben oder die von einer fachlich geeigneten Person unterwiesen sind und beaufsichtigt werden.

Fachlich geeignet sind Personen, die auf Grund ihrer Ausbildung und Erfahrung Infektionsgefahren erkennen und Maßnahmen zu Ihrer Abwehr treffen können, z.B. Ärzte, Krankenschwestern, Technische Assistentinnen in der Medizin, Hebammen, Desinfektoren, Arzt-, Zahnarzt- und Tierarzthelferinnen, Beschäftigte in Not- und Rettungsdiensten und Pflegekräfte.

Die Forderung nach Aufsicht ist dann erfüllt, wenn

1. der Aufsichtführende den zu Beaufsichtigenden so lange überwacht, bis er sich überzeugt hat, dass dieser die übertragene Tätigkeit beherrscht
   und
2. anschließend stichprobenweise die richtige Durchführung der übertragenen Tätigkeit überprüft.

Zur Beschäftigung von Praktikanten siehe z.B. "Handlungshilfe zum Einsatz von Praktikantinnen und Praktikanten im Bereich der Krankenpflege" (Herausgeber Mohn, Heintzen et al., Neuwied).

4.1.2.2 Der Unternehmer darf Jugendliche, werdende oder stillende Mütter mit Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen nur beschäftigen, soweit dies mit den Bestimmungen des Jugendarbeitsschutzgesetzes und des Mutterschutzgesetzes und dessen zugehörigen Verordnungen, insbesondere der Mutterschutzrichtlinienverordnung, vereinbar ist.

4.1.2.3 Der Unternehmer hat für die einzelnen Arbeitsbereiche entsprechend der Infektionsgefährdung Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung schriftlich festzulegen (Hygieneplan) und zu überwachen.

Siehe Anhang 4 "Gliederung eines Hygieneplans". Hygieneplan siehe auch § 36 Infektionsschutzgesetz.

4.1.2.4 Versicherte dürfen an Arbeitsplätzen, an denen die Gefahr einer Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe besteht, keine Nahrungs- und Genussmittel zu sich nehmen und lagern. Hierfür sind vom Arbeitgeber geeignete Bereiche zur Verfügung zu stellen.

Geeignete Bereiche sind z.B. die Pausenräume nach § 6 Abs. 3 Arbeitsstättenverordnung und deren Anhang Nr. 4.2; siehe auch Arbeitsstätten-Richtlinen ASR 29/1-4 "Pausenräume".

4.1.2.5 Getragene Schutzkleidung ist von anderer Kleidung getrennt aufzubewahren. Der Arbeitgeber hat für vom Arbeitsplatz getrennte Umkleidemöglichkeiten zu sorgen.

4.1.2.6 Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Uhren und Eheringe getragen werden. Derartige Gegenstände können die Wirksamkeit der Händedesinfektion vermindern. Siehe auch Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut "Händehygiene", Bundesgesundheitsblatt 43, 2000, S. 230 -233.

4.1.2.7 Nach Patientenkontakt und nach Kontakt mit infektiösem oder potenziell infektiösem Material ist vor Verlassen des Arbeitsbereichs eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Danach sind verschmutzte Hände zu waschen.

Siehe auch Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut "Händehygiene" (Bundesgesundheitsblatt 43, 2000, S. 230-233).

4.1.2.8 Beim Umgang mit benutzten Instrumenten und Geräten sind Maßnahmen zu ergreifen, die eine Verletzungs- und Infektionsgefahr minimieren. Insbesondere

• sind benutzte spitze, scharfe oder zerbrechliche Arbeitsgeräte zur einmaligen Verwendung unmittelbar nach Gebrauch in stich- und bruchsicheren Behältnissen nach Abschnitt 4.1.1.4 zu sammeln,
• dürfen gebrauchte Kanülen nicht in die Plastikschutzhüllen zurückgesteckt, verbogen oder abgeknickt werden. Dies gilt nicht, wenn Verfahren angewandt werden, die ein sicheres Zurückstecken der Kanüle in die Kanülenschutzkappe mit einer Hand erlauben.

Reinigung von benutzten kontaminierten Instrumenten siehe Abschnitt 7.1.

4.1.2.9 Diagnostische Proben für den Versand sind entsprechend den transportrechtlichen Regelungen zu verpacken.

Siehe insbesondere Regelungen für die Beförderung von ansteckungsgefährlichen Stoffen: Verpackungsanweisung P 650 in Kapitel 4.1.4.1 des ADR 2007, siehe auch Information "Diagnostische Proben richtig versenden - gefahrgutrechtliche Hinweise" - Humanmedizin: Best.-Nr. TP-DP HuM und Veterinärmedizin: Best.-Nr. TP-DP VetM der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege.

4.1.3 Persönliche Schutzausrüstungen

4.1.3.1 Der Unternehmer hat erforderliche Schutzkleidung und sonstige persönliche Schutzausrüstungen, insbesondere dünnwandige, flüssigkeitsdichte, allergenarme Handschuhe in ausreichender Stückzahl zur Verfügung zu stellen. Er ist verantwortlich für deren regelmäßige Desinfektion, Reinigung und gegebenenfalls Instandhaltung der Schutzausrüstungen. Falls Arbeitskleidung mit Krankheitserregern kontaminiert ist, ist sie zu wechseln und vom Arbeitgeber wie Schutzkleidung zu desinfizieren und zu reinigen.

4.1.3.2 Die Versicherten haben die zur Verfügung gestellten persönlichen Schutzausrüstungen zu benutzen. Die Schutzkleidung darf von den Versicherten nicht zur Reinigung nach Hause mitgenommen werden.

4.1.3.3 Pausen- und Bereitschaftsräume dürfen nicht mit Schutzkleidung betreten werden.

4.2 Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten der Schutzstufe 2

4.2.1 Zusätzlich zu den Maßnahmen des Abschnittes 4.1 sind die nachfolgenden Schutzmaßnahmen einzuhalten.

4.2.2 Oberflächen (Fußböden, an Arbeitsflächen angrenzende Wandflächen, Arbeitsflächen, eingebaute Einrichtungen, Oberflächen von Arbeitsmitteln) sollen zusätzlich zu den Anforderungen nach Abschnitt 4.1.1.3 auch wasserdicht und beständig gegen Desinfektionsmittel sein. Dies gilt nicht für häusliche Bereiche.

Je nach zu erwartender Verunreinigung kann diese Forderung für Wandflächen z.B. durch fachgerechte Anstriche mit Beschichtungsstoffen oder -systemen für Innen der Nassabriebbeständigkeit- Klasse 2 (früher: "scheuerbeständig") nach DIN EN 13300 "Wasserhaltige Beschichtungsstoffe und Beschichtungssysteme für Wände und Decken im Innenbereich" erfüllt werden.

4.2.3 In Arbeitsbereichen, in denen weitgehend Tätigkeiten der Schutzstufe 2 durchgeführt werden, sind die Handwaschbecken nach Abschnitt 4.1.1.1 zusätzlich mit Armaturen auszustatten, welche ohne Handberührungen bedienbar sind. Dies gilt nicht für häusliche Bereiche.

Geeignet sind z.B. haushaltsübliche Einhebelmischbatterien mit verlängertem Hebel, die mit dem Handgelenk bedienbar sind, oder selbstschließende Waschtisch-Armaturen (Druckknopf).

Auf den Vorrang der Desinfektion vor der Reinigung wird hingewiesen, siehe Abschnitt 4.1.2.7.

Beispiel eines Händewaschlatzes (Hinweis: Auswahl zufällig; auch vergleichbare Desinfektionsmittelspender und Einhebel-Armaturen sind geeignet

4.2.4 Um Beschäftigte vor Verletzungen bei Tätigkeiten mit spitzen oder scharfen medizinischen Instrumenten zu schützen, sind diese Instrumente unter Maßgabe der folgenden Ziffern 1 bis 7 - soweit technisch möglich - durch geeignete sichere Arbeitsgeräte zu ersetzen, bei denen keine oder eine geringere Gefahr von Stich- und Schnittverletzungen besteht.

1. Sichere Arbeitsgeräte sind bei folgenden Tätigkeiten bzw. in folgenden Bereichen mit höherer Infektionsgefährdung oder Unfallgefahr einzusetzen:
   • Behandlung und Versorgung von Patienten, die nachgewiesenermaßen durch Erreger der Risikogruppe 3 (einschließlich 3**) oder höher infiziert sind
   • Behandlung fremdgefährdender Patienten
   • Tätigkeiten im Rettungsdienst und in der Notfallaufnahme
   • Tätigkeiten in Gefängniskrankenhäusern
2. Grundsätzlich sind sichere Arbeitsgeräte ergänzend zu Nr.1 bei Tätigkeiten einzusetzen, bei denen Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge übertragen werden können. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere
   • Blutentnahmen
   • sonstige Punktionen zur Entnahme von Körperflüssigkeiten
3. Abweichend von Nr. 2 dürfen herkömmliche Arbeitsgeräte weiter eingesetzt werden, wenn nach der Gefährdungsbeurteilung unter Beteiligung des Betriebsarztes ermittelt wird, dass das Infektionsrisiko vernachlässigt werden kann.
   Ein vernachlässigbares Infektionsrisiko besteht z.B., wenn der Infektionsstatus des Patienten bekannt und insbesondere für HIV und HBV und HCV negativ ist.
   Das Ergebnis dieses Teils der Gefährdungsbeurteilung ist gesondert zu dokumentieren.
4. Die Auswahl der sicheren Arbeitsgeräte hat anwendungsbezogen zu erfolgen, auch unter dem Gesichtspunkt der Handhabbarkeit und Akzeptanz durch die Beschäftigten. Arbeitsabläufe sind im Hinblick auf die Verwendung sicherer Systeme anzupassen.
5. Es ist sicherzustellen, dass Beschäftigte in der Lage sind, sichere Arbeitsgeräte richtig anzuwenden. Dazu ist es notwendig über sichere Arbeitsgeräte zu informieren und die Handhabung sicherer Arbeitsgeräte zu vermitteln.
6. Die Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen ist zu überprüfen.
7. Sichere Arbeitsgeräte zur Verhütung von Stich- und Schnittverletzungen dürfen Patienten nicht gefährden.

   Darüber hinaus müssen sie folgende Eigenschaften haben:

   • Der Sicherheitsmechanismus ist Bestandteil des Systems und kompatibel mit anderem Zubehör
   • Seine Aktivierung muss mit einer Hand erfolgen können
   • Seine Aktivierung muss sofort nach Gebrauch möglich sein
   • Der Sicherheitsmechanismus schließt einen erneuten Gebrauch aus
   • Das Sicherheitsprodukt erfordert keine Änderung der Anwendungstechnik
   • Der Sicherheitsmechanismus muss durch ein deutliches Signal (fühlbar oder hörbar) gekennzeichnet sein

   Dem Einsatz sicherer Arbeitsgeräte stehen auch Verfahren gleich, bei dem das sichere Zurückstecken der Kanüle in die Schützhülle mit einer Hand erfolgen kann, z.B. Lokalanästhesie in der Zahnmedizin oder bei der Injektion von Medikamenten (Pen).

4.2.5 Der Unternehmer hat den Beschäftigten zusätzlich folgende persönliche Schutzausrüstungen zur Verfügung zu stellen:

• Feste flüssigkeitsdichte und allergenarme Handschuhe zum Desinfizieren und Reinigen benutzter Instrumente, Geräte und Flächen; die Handschuhe müssen beständig gegenüber den eingesetzten Desinfektionsmitteln sein,
• flüssigkeitsdichte und allergenarme Handschuhe mit verlängertem Schaft zum Stulpen für Reinigungsarbeiten, damit das Zurücklaufen der kontaminierten Reinigungsflüssigkeit unter den Handschuh verhindert wird,
• Baumwoll-Unterziehhandschuhe für Tätigkeiten mit längerer Tragezeit,
• flüssigkeitsdichte Schürzen, wenn damit zu rechnen ist, dass die Kleidung durchnässt wird,
• flüssigkeitsdichte Fußbekleidung, wenn mit Durchnässen des Schuhwerks zu rechnen ist,
• Augen- oder Gesichtsschutz, wenn mit Verspritzen oder Versprühen infektiöser oder potenziell infektiöser Materialien oder Flüssigkeiten zu rechnen ist und technische Maßnahmen keinen ausreichenden Schutz darstellen. Dies kann unter bestimmten Voraussetzungen der Fall sein bei z.B.:
  • operativen Eingriffen, z.B. in der Gefäßchirurgie, in der Orthopädie (Fräsarbeiten an Knochen),
  • endoskopischen Untersuchungsverfahren,
  • diagnostischen und therapeutischen Punktionen,
  • Intubationen, Extubationen, Trachealkanülenpflege und -wechsel,
  • Anlage, Pflege und Entfernen von Verweilkathetern,
  • Zahnärztlichen Tätigkeiten, z.B. Zahnsteinentfernen mit Ultraschall,
  • Tätigkeiten an Patienten, die husten bzw. spucken,
  • Reinigung kontaminierter Instrumente von Hand oder mit Ultraschall,
  • Tätigkeiten in der Pathologie, z.B. bei Arbeiten mit handgeführten Arbeitsmitteln oder bei der Kompression des Brustkorbes des Verstorbenen durch Anheben und Umlagern.

Als Augen- bzw. Gesichtsschutz sind geeignet

• Bügelbrille mit Seitenschutz, ggf. mit Korrekturgläsern,
• Überbrille,
• Korbbrille,
• Einwegbrille mit Seitenschutz,
• Mund-Visier-Kombination (Einweg),
• Gesichtsschutzschild.

Die Versicherten haben die zur Verfügung gestellten persönlichen Schutzausrüstungen zu benutzen.

4.2.6 Tätigkeiten mit möglichem Handkontakt zu Körperflüssigkeiten- oder -ausscheidungen sind z.B. Verbandswechsel, Anlage von Verweilkanülen, Blutabnahmen, Anlage von Blasenkathetern.

Statt Baumwoll-Unterziehhandschuhen können auch Unterziehhandschuhe aus anderen Geweben eingesetzt werden, wenn diese vergleichbar günstige Eigenschaften, (Saugfähigkeit, Hautverträglichkeit) aufweisen.

Siehe auch BG-Regel "Benutzung von Schutzhandschuhen" (BGR/GUV-R 195) und Technische Regeln für Gefahrstoffe "Gefährdung durch Hautkontakt - Ermittlung, Beurteilung, Maßnahmen" (TRGS 401). Neben den Normen für persönliche Schutzausrüstungen siehe auch DIN EN 455 Teile 1 bis 4 "Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch".

4.2.7 Der Zugang zu Arbeitsbereichen, die insgesamt der Schutzstufe 2 zugeordnet sind, ist auf die berechtigten Personen zu beschränken.

Siehe auch Abschnitt 3.2.1.

4.2.8 Werden Patienten mit Verdacht auf eine Erkrankung durch luftübertragbare Erreger der Risikogruppe 2 und höher behandelt, hat der Unternehmer im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung ein betriebsbezogenes Konzept zum Schutz der Versicherten vor luftübertragbaren Infektionen festzulegen. Hierfür sind gegebenenfalls folgende Angebote bzw. Maßnahmen zu berücksichtigen:

• Bei impfpräventablen Erregern vorrangig das Angebot der Schutzimpfung (z.B. zur saisonalen Influenza, siehe hierzu Nr. 9.4),
• Bereitstellung eines Mund-Nasen-Schutz-Produktes (MNS), das mindestens die wesentlichen Kriterien einer FFP1-Maske (Filterdurchlass, Gesamtleckage und Atemwiderstand) nach DIN EN 149 erfüllt. (Hinweis: Nicht alle MNS-Produkte erfüllen diese Kriterien [Dreller, S.; Jatzwauk, L.; Nassauer, A. et al., 2006]).

4.3 Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten der Schutzstufe 3

4.3.1 Zusätzlich zu den Maßnahmen der Abschnitte 4.1 und 4.2 sind die nachfolgenden Schutzmaßnahmen einzuhalten.

4.3.2 Die Zahl der Beschäftigten, die Tätigkeiten der Schutzstufe 3 ausüben, ist auf ein Mindestmaß zu beschränken.

4.3.3 Bereiche, in denen Tätigkeiten der Schutzstufe 3 stattfinden, sollten dem Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung entsprechend durch einen Vorraum, einen Schleusenbereich oder eine ähnliche Maßnahme von den übrigen Arbeitsbereichen abgetrennt werden.

4.3.4 Zusätzlich zu den übrigen persönlichen Schutzausrüstungen sind den Versicherten im Fall der Möglichkeit einer aerogenen Übertragung von biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3 als Atemschutzgeräte mindestens partikelfiltrierende Halbmasken FFP2 zur Verfügung zu stellen. Bei der Benutzung ist auf den korrekten Dichtsitz der Halbmaske zu achten.

Auf die Problematik des korrekten Dichtsitzes bei Bartträgern wird hingewiesen.

4.3.5 Falls eine aerogene Übertragung von Viren der Risikogruppe 3 nicht ausgeschlossen werden kann, sind partikelfiltrierende Halbmasken FFP3 erforderlich. Dies kann z.B. bei der Behandlung von an Tropenkrankheiten erkrankten Patienten der Fall sein.

4.3.6 Das Tragen von partikelfiltrierenden Halbmasken FFP2 ist z.B. erforderlich beim Behandeln von mit Coxiella burnetii infizierten Tieren (Q-Fieber). Siehe auch Epidemiologisches Bulletin Nr. 26/2001 des Robert Koch-Institutes. Ein weiteres Beispiel eines Infektionserregers der Risikogruppe 3 in der Veterinärmedizin stellt Chlamydia psittaci dar (Erreger der Ornithose, "Papageienkrankheit").

Auf den Beschluss 608 des Ausschusses für biologische Arbeitsstoffe (ABAS) "Empfehlung spezieller Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigten vor Infektionen durch hochpathogene aviäre Influenzaviren (Klassische Geflügelpest, Vogelgrippe)" wird hingewiesen.

4.4 Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten der Schutzstufe 4

Zum Schutz der Versicherten vor Infektionskrankheiten, die durch Krankheitserreger der Risikogruppe 4 ausgelöst werden, wird ein Maßnahmenkatalog vom Ausschuss Für biologische Arbeitsstoffe (ABAS) vorbereitet.

Behandlungszentren und wichtige Telefonnummern, siehe Anhang 1.

4.5 Verhalten bei Unfällen

4.5.1 Für Versicherte, die bei ihren Tätigkeiten durch Stich- und Schnittverletzungen an benutzten Instrumenten oder durch sonstigen Kontakt mit Körperflüssigkeiten, insbesondere Schleimhautkontakt, gefährdet sind, müssen Sofortmaßnahmen zur Abwendung und Eingrenzung einer Infektion festgelegt werden. Diese Maßnahmen sind in Abstimmung

• mit dem Betriebsarzt,
• bei Kammerbetreuung mit der zuständigen Kammer
  oder
• mit einer Hygienefachkraft

festzulegen.

Zu den Maßnahmen gehören insbesondere:

• bei Stich- und Schnittverletzungen:
  Ausblutenlassen der Wunde - soweit möglich - und hautverträgliche Desinfektion,
• bei Blut/Körperflüssigkeit auf vorgeschädigter oder ekzematöser Haut:
  Abspülen unter fließendem Wasser und hautverträgliche Desinfektion,
• bei Blut/Körperflüssigkeit auf intakter Haut:
  Abspülen unter fließendem Wasser und hautverträgliche Desinfektion,
• bei Blut/Körperflüssigkeit auf Schleimhäuten:
  Spülung mit einem schleimhautverträglichen Desinfektionsmittel.

4.5.2 Die Desinfektion ist mit einem geprüften und für die in Frage kommenden Mikroorganismen wirksam befundenen bzw. anerkannten Desinfektionsmittel durchzuführen.

Solche Desinfektionsmittel sind aufgelistet in den

• von der Desinfektionsmittel-Kommission im Verbund für Angewandte Hygiene (VAH),
• vom Robert Koch-Institut (RKI)
  und
• vom Ausschuss Desinfektion in der Veterinärmedizin der Deutschen Veterinärmedizinischen Gesellschaft (DVG)

herausgegebenen Listen.

Zu den unterschiedlichen Funktionen der RKI- und VAH-Listen siehe Vorbemerkung der RKI-Liste.

Bei Verdacht oder Vorliegen von Kontaminationen durch Erreger von spongiformen Enzephalopathien siehe

• Hinweise des Robert Koch-Institutes für die Krankenversorgung und Instrumentensterilisation bei CJK-Patienten und CJK-Verdachtsfällen (D. Simon und G. Pauli, Bundesgesundheitsblatt 41, 1998, 279-285 und Abschlussbericht der Task Force vCJK, Bundesgesundheitsblatt 45, 2002, 376-394)
  und
• Beschluss 603 des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) "Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten mit Transmissibler Spongiformen Enzephalopathie (TSE) assoziierten Agenzien in TSE-Laboratorien".

4.5.3 Der Unternehmer hat zur Verhütung von durch Blut oder Körperflüssigkeiten übertragbaren Virusinfektionen Maßnahmen zur Postexpositionsprophylaxe gemeinsam mit dem Betriebsarzt bzw. dem ermächtigten Arzt nach § 15 Biostoffverordnung festzulegen. Insbesondere sind der zeitliche Ablauf der Maßnahmen und die sie durchführenden Personen zu bestimmen.

Dabei ist der aktuelle Empfehlungsstand zur Prophylaxe nach HIV-, HBV- und HCV-Exposition des Robert Koch-Institutes im Epidemiologischen Bulletin zu berücksichtigen.

Bei einer möglichen HIV-, HBV- oder HCV- Exposition kann sich die Notwendigkeit ergeben, den Serostatus des Beschäftigen und der Person zu bestimmen, von der Blut oder Körperflüssigkeiten stammen. Hierzu ist die Zustimmung der Betroffenen erforderlich.

4.5.4 Stich- bzw. Schnittverletzung und sonstige Haut- oder Schleimhautkontakte zu potenziell infektiösem Material sind zu dokumentieren und der vom Arbeitgeber benannten Stelle zu melden. Benannte Stelle kann z.B. der Betriebsarzt oder der Arzt nach § 15 Biostoffverordnung sein.

Siehe auch Dokumentationspflicht nach § 24 Abs. 6 der Unfallverhütungsvorschrift "Grundsätze der Prävention" (BGV/GUV-V A1).

5 Unterrichtung der Versicherten

5.1 Betriebsanweisung

5.1.1 Der Arbeitgeber hat nach § 12 Abs. 1 und 2 Biostoffverordnung Betriebsanweisungen zu erstellen. Dies kann nach § 9 Biostoffverordnung für nicht gezielte Tätigkeiten, die der Schutzstufe 1 zugeordnet werden, entfallen. Die Betriebsanweisung ist arbeitsbereichs-, tätigkeits- und stoffbezogen auf der Grundlage der Gefährdungsbeurteilung und der festgelegten Schutzmaßnahmen zu erstellen. Darin ist auf die mit den vorgesehenen Tätigkeiten verbundenen Gefahren für die Versicherten hinzuweisen. Insbesondere sind festzulegen:

• Erforderliche Schutzmaßnahmen und Verhaltensregeln,
• Anweisungen über das Verhalten im Notfall, bei Unfällen und Betriebsstörungen,
• Maßnahmen der Ersten Hilfe,
• Maßnahmen zur Entsorgung von kontaminierten Abfällen,
• Informationen zur arbeitsmedizinischen Vorsorge einschließlich Immunisierung.

5.1.2 Die Betriebsanweisung ist in einer für die Versicherten verständlichen Form und Sprache abzufassen und an geeigneter Stelle in der Arbeitsstätte bekannt zu machen und zur Einsichtnahme auszulegen oder auszuhängen. Es ist möglich, Betriebsanweisung und Hygieneplan zu kombinieren.

Geeignete Stellen sind z.B. der Arbeitsplatz, das Stationszimmer, das Untersuchungszimmer bzw. auch das Kraftfahrzeug bei Mitarbeitern ambulanter Pflegedienste.

Beispiel einer Betriebsanweisung siehe Anhang 3, Gliederung eines Hygieneplans siehe Anhang 4.

5.1.3 Bei besonderen Gefährdungen ist die Betriebsanweisung durch spezielle Arbeitsanweisungen zu ergänzen.

Besondere Gefährdungen können z.B.

• beim Umgang mit scharfen oder spitzen Gegenständen, die mit prionenhaltigem Material kontaminiert sind, oder
• beim Umgang mit aggressiven, infizierten Tieren oder
• bei Instandhaltungsarbeiten an kontaminierten Geräten

bestehen.

5.2 Unterweisung

Versicherte, die Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen ausführen, müssen anhand der Betriebsanweisung und des Hygieneplans über die auftretenden Gefahren und über die Schutzmaßnahmen unterwiesen werden. Dies gilt auch für Wartungs- und Instandhaltungspersonal einschließlich Reinigungspersonal. Die Unterweisung ist mündlich, arbeitsplatz- und tätigkeitsbezogen mindestens jährlich durchzuführen sowie

• vor Aufnahme der Tätigkeiten,
• bei Änderungen der Arbeitsbedingungen, die zu einer erhöhten Gefährdung der Versicherten führen können,
• bei der Feststellung einer Kontamination des Arbeitsplatzes,
• bei bekannt gewordenen Erkrankungen oder Infektionen, die auf Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen zurückzuführen sein können
  und
• wenn bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge gesundheitliche Bedenken . vom untersuchenden Arzt geäußert werden und dieser damit einhergehend eine Überprüfung des Arbeitsplatzes empfiehlt.

Zeitpunkt und Gegenstand der Unterweisungen sind im Anschluss an die Unterweisung zu dokumentieren und vom Unterwiesenen durch Unterschrift zu bestätigen.

Versicherte von Fremdfirmen siehe Abschnitt 7.4.2.

5.3 Pflichten der Versicherten

Die Versicherten haben die Arbeiten so auszuführen, dass sie, entsprechend den durch den Arbeitgeber erteilten Unterweisungen und erstellten Arbeitsanweisungen, durch die Anwendung technischer, organisatorischer und persönlicher Maßnahmen eine Gefährdung ihrer Person und Dritter durch biologische Arbeitsstoffe möglichst verhindern.

Siehe auch § 15 Arbeitsschutzgesetz.

6 Anzeige- und Aufzeichnungspflichten

6.1 Anzeige

Die erstmalige Durchführung nicht gezielter Tätigkeiten der Schutzstufe 3 oder 4 ist entsprechend § 13 Abs. 5 Biostoffverordnung der zuständigen Behörde spätestens 30 Tage vor Beginn anzuzeigen. Dies gilt nur, wenn es sich um voraussehbare oder geplante Tätigkeiten handelt.

In der Regel sind nicht gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen in Krankenhäusern, Altenpflegeeinrichtungen sowie in Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztpraxen höchstens der Schutzstufe 2 zuzuordnen. Deshalb ist eine Anzeige im Allgemeinen nicht erforderlich. In Einzelfällen kann jedoch die Gefährdungsbeurteilung die Zuordnung zur Schutzstufe 3 ergeben. Dies ist denkbar z.B. in Fachkliniken und -praxen für Lungenheilkunde, in HIV-Schwerpunktpraxen und im veterinärmedizinischen Bereich beim Umgang mit durch Coxiella burnetii infizierten Tieren (Q-Fieber) (siehe Abschnitt 3.2.4).

Zuständige Behörde im Sinne der Biostoffverordnung sind die nach Landesrecht für den Vollzug des Arbeitsschutzgesetzes zuständigen Behörden.

6.2 Verzeichnis

Über Versicherte, die nicht gezielte Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen durchführen, ist ein Verzeichnis zu führen, wenn diese Tätigkeiten hinsichtlich der Gefährdung der Schutzstufe 3 oder 4 zuzuordnen sind. In diesem Verzeichnis sind die Art der Tätigkeit, der betreffende biologische Arbeitsstoff sowie für den Infektionsschutz relevante Unfälle und Betriebsstörungen anzugeben. Die Aufbewahrungsfristen des Verzeichnisses richten sich nach § 13 Abs. 4 Biostoffverordnung. Es ist mindestens 10 Jahre nach Beendigung der Tätigkeit aufzubewahren und bei einer Betriebsauflösung dem zuständigen Unfallversicherungsträger unaufgefordert zu übergeben.

Beispiele für solche Tätigkeiten siehe Abschnitt 3.2.4.

Auf längere Aufbewahrungsfristen wird hingewiesen, z.B. 40 Jahre gemäß Beschluss 603 des Ausschusses für biologische Arbeitsstoffe (ABAS) "Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten mit Transmissibler Spongiformer Enzephalopathie (TSE) assoziierten Agenzien in TSE Laboratorien".

6.3 Unterrichtung der Behörde

Die zuständige Behörde ist unverzüglich über jeden Unfall und jede Betriebsstörung bei Tätigkeiten der Schutzstufe 3 oder 4 zu unterrichten, die zu einer Gesundheitsgefahr der Versicherten führen können. Krankheits- und Todesfälle, die auf biologische Arbeitsstoffe zurückzuführen sind, sind der zuständigen Behörde unverzüglich unter Angabe der Tätigkeit mitzuteilen.

Siehe § 16 Abs. 2 Biostoffverordnung.

7 Zusätzliche Schutzmaßnahmen für besondere Arbeitsbereiche und Tätigkeiten

7.1 Reinigung, Desinfektion, Sterilisation

7.1.1 Bei der Reinigung gebrauchter Instrumente handelt es sich in der Regel um Tätigkeiten der Schutzstufe 2. Ausnahmen bilden Instrumente, die bei Patienten mit bekannten Erkrankungen durch Erreger der Risikogruppe 3 oder 4 eingesetzt waren. In diesem Fall sind entsprechend der Übertragungswege zusätzliche Schutzmaßnahmen zu ergreifen.

Besondere Schutzmaßnahmen sind bei der Reinigung und Sterilisation von Instrumenten, die bei CJK- oder vCJK-Patienten oder Patienten mit vergleichbaren spongiformen Enzephalopathien oder entsprechenden Verdachtsfällen eingesetzt waren, erforderlich.

Bei Verdacht oder Vorliegen von Kontaminationen durch Erreger von spongiformen Enzephalopathien siehe Hinweise des Robert Koch-Institutes für die Krankenversorgung und Instrumentensterilisation bei CJK-Patienten und CJK-Verdachtsfällen (D. Simon und G. Pauli, Bundesgesundheitsblatt 41, 1998, 279-285 und Abschlussbericht der Task Force vCJK, Bundesgesundheitsblatt 45, 2002, 376-394) und Beschluss 603 des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) "Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten mit Transmissibler Spongiformen Enzephalopathie (TSE) assoziierten Agenzien in TSE-Laboratorien".

Übertragungswege siehe Abschnitt 3.1.

Die höchste Infektionsgefährdung liegt beim Aufbereiten der Instrumente für die Reinigung vor, da hier die Instrumente noch mit Blut, Körperflüssigkeiten oder Körpergewebe kontaminiert sind und das Verletzungsrisiko hoch ist. Die Desinfektion bewirkt eine Keimreduktion, deshalb ist die Gefährdung nach der Desinfektion deutlich geringer. Deutliche Verletzungsrisiken bestehen auch bei der manuellen Reinigung.

Daneben ist die Gefährdung durch sensibilisierende chemische Gefahrstoffe zu berücksichtigen, siehe Technische Regeln für Gefahrstoffe "Sensibilisierende Stoffe für die Atemwege" (TRGS 540).

7.1.2 Werden infektiöse oder potenziell infektiöse Instrumente, sonstige Gegenstände oder Materialien in einer zentralen Anlage aufbereitet, so sollten deren Eingabeseite (unreine Seite) und Ausgabeseite (reine Seite) räumlich oder organisatorisch voneinander getrennt sein. Tätigkeiten, die auf der unreinen Seite erfolgen, sind in der Regel der Schutzstufe 2 zuzuordnen. Die Eingabeseite muss so bemessen sein, dass das aufzubereitende Gut kurzzeitig gelagert werden kann. Vor dem Verlassen der unreinen Seite ist die Schutzkleidung abzulegen, und die Hände sind zu desinfizieren.

Bei zentraler Reinigung und Aufbereitung der Instrumente müssen alle erfahrungsgemäß vorkommenden Erreger bei der Gefährdungsbeurteilung berücksichtigt werden.

Bei der Reinigung von Instrumenten aus speziellen medizinischen Bereichen sind die dort spezifisch verstärkt möglichen Erreger gesondert zu berücksichtigen. Siehe auch Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut "Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten", Bundesgesundheitsblatt 44, 2001, S. 1115 - 1126.

7.1.3 Die Desinfektion und Reinigung der Instrumente sollte vorzugsweise im geschlossenen System eines Automaten erfolgen, um Verletzungs- und Kontaminationsgefahren zu minimieren und um die Versicherten vor Kontakt mit dem Desinfektionsmittel zu schützen. Dabei sollte ein vorheriges Umpacken der verschmutzten Instrumente durch organisatorische und technische Maßnahmen vermieden werden.

7.1.4 Manuelle Reinigungsarbeiten verschmutzter Instrumente sind zu minimieren. Sollte eine manuelle Aufbereitung der Instrumente notwendig sein, so hat sie in einem separaten Aufbereitungsraum zu erfolgen, der gut lüftbar sein muss und nicht zu anderen Zwecken der offenen Lagerung, des Umkleidens oder als Sozialraum genutzt werden darf.

Siehe auch Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut "Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums", Bundesgesundheitsblatt 45, 2002, S. 395-411 und "Anforderungen an die Hygiene an die baulichfunktionelle Gestaltung und apparative Ausstattung von Endoskopieeinheiten", Bundesgesundheitsblatt 45 2002, S. 412 - 414

7.1.5 Während der manuellen Reinigung der Instrumente sind lange Schutzhandschuhe, Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille sowie gegebenenfalls eine wasserdichte Schürze zu tragen, um mögliche Kontakte der Haut und Schleimhäute mit Erregern zu vermeiden. Auf Mund-Nasen-Schutz und Schutzbrille kann verzichtet werden, wenn die manuelle Reinigung hinter einer wirksamen Abschirmung erfolgt. Schutzhandschuhmaterialien sind entsprechend dem Kontakt mit dem Desinfektionsmittel bzw. dem potenziell infektiösen Gut auszuwählen.

7.1.6 Bei der manuellen Grobreinigung von Instrumenten, insbesondere bei verklebtem, angetrocknetem Material, ist die Bildung von Aerosolen zu vermeiden. So soll keine Reinigung unter scharfem Wasserstrahl erfolgen. Falls Instrumente im Ultraschallbad gereinigt werden, muss dieses abgedeckt oder abgesaugt werden.

7.1.7 Die eventuell notwendige manuelle Reinigung von scharfen, spitzen und schneidenden Instrumenten hat sehr sorgfältig zu erfolgen, um Verletzungen zu vermeiden. Dabei sind bereits im Vorfeld, z.B. im OP oder Eingriffs-/Funktionsraum, folgende Maßnahmen erforderlich:

• Alle Teile, welche nicht aufbereitet werden, z.B. Einmalinstrumente, Tupfer, Kompressen und Tücher, sind - wenn möglich - mit Hilfsmitteln aus den Sieben zu entfernen.
• Skalpellklingen, Nadeln und Kanülen sind - wenn möglich - mit Hilfsmitteln zu entfernen.
• Spitze und scharfe Instrumente oder Instrumententeile sind separat auf einem Sieb oder einer Nierenschale abzulegen.
• Alle manuell aufzubereitenden Maschinen sind gesondert zu behandeln. Aufsätze, wie Bohrer, Fräser, sind zu entfernen.
• MIC- Instrumente, welche zur Instrumentenaufbereitung demontiert werden müssen, sind gesondert zu behandeln und - wenn möglich - bereits bei der Demontage auf den MIC- Reinigungswagen aufzustecken.
• Ein Verheddern der Schläuche und Kabel ist zu verhindern, z.B. durch separates Abwerfen.

7.1.8 Bei eingetretener Verletzung sind die erforderlichen Verhaltensmaßnahmen und die aktuellen Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe nach den Abschnitten 4.5.1 bis 4.5.3 zu beachten.

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