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Nachfolgend wird die Empfehlung mit wissenschaftlicher Begründung der Strahlenschutzkommission (SSK), verabschiedet in der 264. Sitzung der Kommission am 21. Oktober 2013, bekannt gegeben.

Kombinationswirkungen Strahlentherapie/medikamentöse Tumortherapie

Empfehlung

Es ist seit langem bekannt, dass in bestimmten Fällen Wechselwirkungen zwischen ionisierender Strahlung und medikamentöser Tumortherapie auftreten. Diese Wechselwirkungen können dazu führen, dass entweder höhere oder geringere Effekte beobachtet werden, als aus der Addition der Einzeleffekte erwartet wird. Solche Wechselwirkungen sind immer an ganz spezifische Bedingungen geknüpft. Zu diesen Bedingungen gehören unter anderem:

• die Höhe der Strahlendosis,
• die Strahlenqualität,
• die Art und Wirkungsweise der Substanz,
• die Höhe der Substanzkonzentration,
• die Reihenfolge der Applikation,
• der untersuchte Endpunkt (Zelltod, Mutation, Transformation ...).

Beobachtet man unerwartet starke Veränderungen von Effekten nach Einwirkung einer Kombination von Strahlung und medikamentöser Tumortherapie, stellt sich die Frage, ob diese tatsächlich mit einer Wechselwirkung zwischen beiden Agentien zu tun haben oder lediglich auf Addition der Einzelwirkungen beruhen. Auf diese Problematik wird am Anfang der wissenschaftlichen Begründung ausführlicher eingegangen.

Die Möglichkeit, dass unerwünschte Wechselwirkungen bei der kombinierten Anwendung von Strahlentherapie und medikamentöser Tumortherapie vorkommen, tritt zunehmend in das Blickfeld. Dies liegt insbesondere daran, dass solche Anwendungen immer häufiger stattfinden, insbesondere in palliativen Therapiesituationen, wo bei ausgedehnter systemischer Tumorlast die Unterbrechung der medikamentösen Tumortherapie während einer symptomatischen oder palliativen lokalen Strahlentherapie mit einem hohen Progressionsrisiko einhergehen würde. Die Sorge wächst, dass auf diese Weise verstärkt Nebenwirkungen mit möglicherweise sogar letalem Ausgang hervorgerufen werden.

Die SSK erhielt daher den Auftrag, eine Empfehlung zu erarbeiten, "damit sichergestellt wird, dass bei der Durchführung der Strahlentherapie, und damit der Stellung der rechtfertigenden Indikation hierfür, alle Informationen einer begleitenden medikamentösen Tumortherapie (vor, während und nach der Strahlentherapie) Berücksichtigung finden".

Um die Bedeutung der Problematik deutlich zu machen, hat die SSK in der wissenschaftlichen Begründung zu dieser Empfehlung den derzeitigen Stand der Kenntnisse an einigen wichtigen Beispielen für in der Tumortherapie verwendete Medikamente dargestellt, die vor, während oder nach einer Strahlentherapie eingesetzt werden oder wurden. Für einige Substanzklassen wurden bisher keine unerwarteten Nebenwirkungen beobachtet, die auf eine kombinierte Anwendung zurückgeführt werden können. Andere Substanzklassen jedoch haben ein mehr oder weniger starkes Potenzial, zu ernsthaften Nebenwirkungen durch die Kombination mit ionisierender Strahlung zu führen.

Eine tabellarische Darstellung findet sich in der wissenschaftlichen Begründung.

Radioonkologen und sonstig onkologisch tätige Ärzte sollen sich im Falle einer möglichen kombinierten Behandlung sowohl mit Strahlung als auch mit onkologisch wirksamen Medikamenten gegenseitig und im Vorfeld über ihre beabsichtigten Behandlungsmaßnahmen informieren. Das gilt auch, wenn die Maßnahmen nicht zeitgleich erfolgen. Informativ verfasste Arztbriefe sind hier sicherlich ein wichtiges Hilfsmittel.

In aller Regel werden die bei einer Tumortherapie eingesetzten Medikamente bei der Zulassung nicht explizit auf eine Wechselwirkung mit ionisierender Strahlung überprüft. Zumindest in der Frühphase der klinischen Anwendung liegen in der Regel noch keine publizierten Berichte zu unerwünschten Wechselwirkungen vor.

Unerwartete Nebenwirkungen müssen unverzüglich an die zuständigen Bundesoberbehörden (Arzneimittelkommission der Ärzteschaft, BfArM oder PEI) gemeldet werden. Hier müssen auch die Ärzte, die die Nachsorge durchführen, auf unerwartete Nebenwirkungen (das heißt völlig neuartige Nebenwirkungen oder Nebenwirkungen, die unerwartet in Häufigkeit oder Schweregrad sind) achten und diese mitteilen.

Die SSK empfiehlt daher:

• Bei onkologischen Medikamenten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit in Kombination mit ionisierender Strahlung eingesetzt werden, ist bereits während des Zulassungsverfahrens zu überprüfen, ob Hinweise vorliegen, dass eine Wirkungsverstärkung oder Wirkungsabschwächung eintritt. In diesem Fall muss ein entsprechender Warnhinweis in der Fachinformation ausgesprochen werden.
• Kombinierte Therapien mit Strahlentherapie und onkologischen Medikamenten sollen auf Basis wissenschaftlich validierter Schemata oder innerhalb klinischer Studien durchgeführt werden. Dies gilt vor allem für simultane Anwendungen.
• Bei Verwendung neuartiger Substanzen oder bekannter Substanzen in abweichenden Anwendungskonzepten ist eine hohe individuelle Aufmerksamkeit und Dokumentationspflicht der Behandler vonnöten. Speziell die Wechselwirkungen bei sequenziellen Behandlungen, z.B. sogenannte Recall-Phänomene, werden derzeit kaum abgebildet.
• Verbindliche Kommunikationswege, wie z.B. Tumorboards, sind zu schaffen, die einen patientenbezogenen Informationsaustausch zwischen Radioonkologen und sonstig onkologisch tätigen Ärzten gewährleisten.
• -Die Initiierung von Studien und/oder der Aufbau eines zentralen Kompetenz- und Dokumentationsnetzwerkes sind dringlich. Hierzu muss eine im Strahlenschutz fachkundige Stelle (z.B. am BfS) vorgesehen werden, die bestehende Kompetenzen und Vernetzungen nutzt.