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- Bek. d. BMAS v. 1.7.2013 - IVa 4-45222-Hautkrebs durch UV-Licht -

Zur Übersicht in Anlage 1 der BKV siehe =>

Der Ärztliche Sachverständigenbeirat "Berufskrankheiten" beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales empfiehlt eine neue Berufskrankheit mit der vorgenannten Legaldefinition in die Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung aufzunehmen.

Diese Empfehlung wird wie folgt begründet:

1. Vorbemerkungen

Plattenepithelkarzinome der Haut zählen in Deutschland bei Männern und Frauen zu den häufigsten Krebserkrankungen überhaupt. Sie nehmen in den letzten 5 Jahrzehnten deutlich zu (Breitbart et al. 2004). 1992 wurden Sonnenstrahlen von der IARC als kausal für bösartige Hauterkrankungen eingestuft (International Agency for Research on Cancer (IARC) 1992).

In der DDR war unter BK-Nr. 90 "Bösartige Neubildungen der Haut und zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen" die Möglichkeit gegeben, auch UV-Strahlen zugewiesene Veränderungen bei "besonders ungünstigen arbeitshygienischen Bedingungen" als Berufskrankheit anzuerkennen (Konetzke et al. 1987). Es wurde eine jahrzehntelange Exposition und die Existenz der aktinischen Elastose gefordert (Zschunke et al. 1985). Auch in anderen Ländern, z.B. der Schweiz, Österreich, Dänemark besteht die Möglichkeit zur Anerkennung eines Hautkrebses durch natürliche UV-Strahlung als Berufskrankheit. In der von der Europäischen Kommission vorgeschlagenen Berufskrankheitenliste wurde diese Möglichkeit nicht aufgenommen.

Künstliche UV-Strahlung ist nicht Gegenstand dieser Begründung. Ein Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter Belastung mit künstlicher UV-Strahlung und dem Auftreten von Malignomen an der Haut kann aus epidemiologischen Studien derzeit nicht abgeleitet werden. Eine weitere Prüfung der möglichen Verursachung der Erkrankung durch künstliche UV-Strahlung behält sich der Ärztliche Sachverständigenbeirat vor.

2. Charakterisierung der ursächlich schädigenden Einwirkung

UV-Strahlung ist die bedeutendste Ursache für Plattenepithelkarzinome der Haut (Saladi & Persaud 2005). Die kanzerogene Wirkung der UV-Strahlung auf Haut und Augen ist sowohl experimentell als auch epidemiologisch gut belegt (Saladi & Persaud 2005). Dabei wirkt die UV-Strahlung direkt kanzerogen durch die Induktion von Zellschädigungen (DNA-Mutationen) und indirekt kanzerogen durch die Induktion von Immunsuppression (Suppression von T-Lymphozyten). Der Wellenlängenbereich der UV-Strahlung umfasst 100- 400 nm und liegt unterhalb des sichtbaren Lichtes (400-780 nm). Die UV-Strahlung wird nach ihrer Wellenlänge in UVA (315-400 nm), UVB (280-315 nm) und UVC (100-280 nm) eingeteilt, wobei wir auf der Erde aus natürlichen Quellen nur der von der Sonne emittierten UVA- und UVB-Strahlung ausgesetzt sind. Bei der natürlichen, solaren UV-Strahlung auf der Erde macht der Anteil der UVA-Strahlung > 95 % und der UVB-Strahlung < 5 % aus. Es ist gut belegt, dass die UVB-Strahlung direkt spezifische Veränderungen in Onkogenen und p53 Tumorsuppressorgenen bewirkt, die für die Initiierung und Progression von Hautkrebs verantwortlich sind. UV-Strahlung, und hier insbesondere UVB-Strahlung, führt zur Bildung von Pyrimidin-Dimeren in Desoxyribonukleinsäure (DNS) und Ribonukleinsäure (RNS). Dies führt zu Mutationen in Keratinozyten und damit zur neoplastischen Transformation. Besonders bedeutsame Mutationen betreffen dabei das Telomerasegen und das Tumorsuppressorgen p53. Diese Mutationen sind ein wichtiger Schritt zur neoplastischen Transformation.

Es konnte gezeigt werden, dass Mutationen des Tumorsuppressorgens p53 nicht nur von prognostischer Bedeutung sein können, sondern auch einen evtl. Rückschluss auf die ätiopathogenetischen Faktoren zulassen können.

Insgesamt gibt es plausible Mechanismen zu den Beziehungen zwischen UV-Strahlung und Plattenepithelkarzinomen der Haut. Sie sind auf verschiedenen Ebenen durch Epidemiologie, klinische Verteilung und molekularbiologische Untersuchungen gut belegt. Die grundsätzliche Geeignetheit von natürlichen UV-Strahlen für die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen der Haut ist daher zweifelsfrei. Bedeutsam für diese Wirkungen sind die Intensität, die Wellenlänge und die spektrale Zusammensetzung der UV-Strahlung, nicht jedoch die Quelle (solar oder künstlich). Die Relevanz der spektralen Zusammensetzung für eine berufliche Gefährdung kann in Bezug auf die UV-Strahlung aus künstlichen Quellen nicht abschließend beurteilt werden.

3. Kenntnisse zu den Wirkungen am Menschen - Krankheitsbilder und Diagnosen

Die wesentlichen durch UV-Strahlung beeinflussten Hautkrebsarten sind Plattenepithelkarzinome, Basalzellkarzinome (auch Basaliome genannt) und maligne Melanome. Plattenepithelkarzinome und Basalzellkarzinome werden in der angloamerikanischen Literatur häufig unter dem Begriff "Non-Melanoma Skin Cancer" (NMSC) zusammengefasst, um diese epithelialen Hauttumoren von den Melanomen abzugrenzen. Diese Zusammenfassung bedeutet jedoch nicht, dass für die Entstehung von Basalzellkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen die gleichen Risikofaktoren verantwortlich sind. Des Weiteren können durch UV-Strahlung Carcinomata in situ induziert werden, wie beispielsweise aktinische Keratosen und Morbus Bowen. Aktinische Keratosen werden inzwischen als Plattenepithelkarzinom in situ angesehen und sind damit Gegenstand dieser Berufskrankheit (DDG Leitlinie Aktinische Keratosen, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 013/041).

Aktinische Keratosen können als intraepitheliale Neoplasien und obligate Ausgangsstadien eines Plattenepithelkarzinoms allerdings nur dann als Berufskrankheit anerkannt werden, wenn sie multipel auftreten. Als multipel im Sinne dieser Berufskrankheit gelten aktinische Keratosen wenn sie:

• mit einer Zahl von mehr als 5 pro Jahr einzeln oder
• konfluierend in einer Fläche von größer als 4 cm² (Feldkanzerisierung) auftreten.

Aktinische Keratosen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können sich zu multiplen aktinischen Keratosen oder invasiven Plattenepithelkarzinomen weiter entwickeln. Daher können beim Auftreten einzelner aktinischer Keratosen Maßnahmen nach § 3 der Berufskrankheiten-Verordnung angezeigt sein.

Es liegen umfangreiche epidemiologische Erkenntnisse zu den Beziehungen zwischen natürlicher UV-Strahlung und den unterschiedlichen Hautkrebsarten vor. Die Ergebnisse dieser Studien sprechen für einen Zusammenhang zu den Plattenepithelkarzinomen und den aktinischen Keratosen. Auch bei Basalzellkarzinomen ist UV-Strahlung als ein wichtiger Risikofaktor anzusehen, die bisherigen epidemiologischen Ergebnisse sind aber weniger eindeutig (Bauer A. et al. 2011). Zum Basalzellkarzinom kann derzeit noch keine abschließende Aussage getroffen werden. Deshalb beschränkt sich die vorliegende Begründung auf die Plattenepithelkarzinome.

Die verschiedenen Subtypen des malignen Melanoms werden unterschiedlich durch UV-Expositionen beeinflusst. Die Erkenntnisse zum Zusammenhang zwischen einer arbeitsbedingten UV-Exposition und malignen Melanomen sind unzureichend. Deshalb werden sie gegenwärtig auch nicht in die weitere Betrachtung einbezogen.

3.1. Plattenepithelkarzinome

Plattenepithelkarzinome der Haut sind epitheliale Tumoren und gehen von den Keratinozyten der Epidermis aus, haben häufig ein Ausgangsstadium, wachsen destruktiv und metastasieren. Plattenepithelkarzinome sind eindeutig mit chronischer UV-Exposition assoziiert. Das epidemiologisch mit Abstand relevanteste Ausgangsstadium kutaner Plattenepithelkarzinome sind aktinische Keratosen. Plattenepithelkarzinome der Haut und aktinische Keratosen zeigen eine deutliche Assoziation mit dem geographischen Breitengrad des Wohnortes oder mit der gemessenen UVB-Strahlung (Marks 1995, Lim und Cooper 1999, Madan et al. 2010, Downs et al. 2011). Entscheidend für das Risiko ist die kumulative Lebenszeitexposition. Die Plattenepithelkarzinom-Inzidenz zeigt eine Expositions-Wirkungs-Beziehung ohne Plateau-Phase. UV-induzierte, benigne Hautveränderungen (Lentigines, Teleangiektasien, Elastose) zeigen auch eine strenge Assoziation mit der Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms.

In den USA wurde von Miller und Weinstock (1994) die altersadjustierte Inzidenzrate von Plattenepithelkarzinomen pro 100.000 Weißen auf jährlich 81-136 Neuerkrankungen bei Männern und 26-59 Neuerkrankungen bei Frauen geschätzt. In Australien wurde die Inzi-denzrate sogar auf etwa 1 % geschätzt (Townsville: Männer 1332, Frauen 755 Neuerkran-kungen jeweils bezogen auf 100.000 Einwohner [Büttner &Raasch 1998]). In Europa wurden sehr viel niedrigere Inzidenzraten berichtet, wobei diese zwischen 5,6 und 28,9 bei Männern bzw. zwischen 2,5 und 17,1 bei Frauen bezogen auf 100.000 Einwohner lagen (Wang & Diepgen 2006). Epidemiologische Daten zur Inzidenz von Plattenepithelkarzinomen aus Europa sind unzureichend, mit methodischen Problemen verbunden und unterschätzen wahrscheinlich die wahre Größenordnung (Diepgen & Mahler 2002). Innerhalb von Populationen europäischen Ursprungs ist die Inzidenz niedriger in Populationen mit dunklerer Haut (mediterraner Hauttyp). Das Plattenepithelkarzinom tritt bevorzugt in chronisch lichtgeschädigter Haut auf und zeigt eine starke Assoziation mit UV-induzierten, benignen Hautveränderungen (Lentigines, Teleangiektasien, Elastose). Es konnte in einer epidemiologischen Untersuchung in Queensland gezeigt werden, dass die Inzidenz der Plattenepithelkarzinome durch die tägliche Anwendung von Lichtschutzmitteln signifikant gesenkt werden kann (Green et al. 1999).

Neben UV-Strahlung können aber auch andere Einwirkungen, wie z.B. Exposition gegenüber ionisierenden Strahlen, Teer und anderen Karzinogenen, Rauchen oder Immunsuppression Plattenepithelkarzinome induzieren (Tabelle 2). Die gleichzeitige Exposition gegenüber UV-Strahlung und Benzpyrenen kann die Krebsentstehung wesentlich verstärken (Saladi et al. 2003).

3.2 Aktinische Keratosen

Aktinische Keratosen manifestieren sich als raue, schuppende Makulae, Papeln oder Plaques, die hautfarben bis rötlich oder rötlich-braun imponieren. Die Größe kann dabei von etwa einem Millimeter bis zu etwa zwei Zentimeter im Durchmesser reichen. Klinisch werden verschiedene Subtypen unterschieden, die auch histologisch unterschiedliche Merkmale zeigen. Unterschieden werden können der hyperkeratotische, der atrophe, der verruköse, der cornu cutaneum-artige und der pigmentierte Typ.

Aktinische Keratosen treten nahezu ausschließlich in solar UV-belasteten Hautarealen auf, insbesondere an Kopf und Hals, Dekolleté, Armen, Handrücken, sowie am Lippenrot der Unterlippe (Übergangsepithel) als Cheilitis actinica - sog."Sonnenterrassen". Aktinische Keratosen können dabei oft multipel in größeren Arealen wie an der Stirn oder am Dekolleté beobachtet werden. Die Tatsache, dass eine gesamte Region multiläsional transformierte Keratinozyten in verschiedenen Graduierungen, einschließlich subklinischer Läsionen, aufweist, war der Grund, den Begriff Feldkanzerisierung oder "field cancerization" einzuführen.

Bei der aktinischen Keratose handelt sich um eine auf die Epidermis beschränkte Proliferation transformierter Keratinozyten, die durch eine hohe Mutationsrate des Tumorsuppressorgens p53 und des Telomerasegens gekennzeichnet sind (Fu & Cockerell 2003). Weiterhin finden sich charakteristische chromosomale Aberrationen, die typischerweise auch in invasiven Plattenepithelkarzinomen der Haut vorkommen. Bei etwa 10 % (6-16 %) aller Patienten mit aktinischen Keratosen wird im weiteren Verlauf der Übergang in ein invasives Plattenepithelkarzinom der Haut beobachtet, was die Indikation für eine Behandlung aktinischer Keratosen rechtfertigt.

Aktinische Keratosen werden ganz überwiegend durch chronische Exposition gegenüber ultravioletter Strahlung induziert, speziell des Sonnenlichtes (deshalb auch der Begriff "solare Keratose"). Sie finden sich am Körper daher bevorzugt an den "Sonnenterrassen", den Lokalisationen mit chronischer UV-Exposition (siehe Abschnitt 3.2). Die UVB-Strahlung (Wellenlänge 280-315 nm) ist die wichtigste Strahlenqualität für die Induktion aktinischer Keratosen, aber auch UVA-Strahlung (Wellenlänge 315-400 nm) insbesondere in Kombination mit Psoralen (PUVA-Therapie) und auch Röntgenstrahlen sowie Radioisotope können aktinische Keratosen auslösen (Fu & Cockerell 2003). Grundsätzlich werden in Plattenepithelkarzinomen die gleichen Mutationen bezüglich p53 gefunden wie bei aktinischen Keratosen (Fu & Cockerell 2003).

Aktinische Keratosen kommen in hellhäutigen Bevölkerungen sehr häufig vor und zeigen in Regionen mit hoher solarer UV-Einstrahlung eine sehr viel höhere Prävalenz als in Regionen mit mäßiger UV-Belastung. In Europa wurde in einer Studie aus Großbritannien in der erwachsenen Bevölkerung eine Prävalenz aktinischer Keratosen von 15 % bei Männern und von 6 % bei Frauen berichtet (Memon et al. 2000). Im Alter von über 70 Jahren betrug die Prävalenz aktinischer Keratosen 34 % bei Männern und 18 % bei Frauen. Eine sehr viel höhere Prävalenz von aktinischen Keratosen wird aus Australien (Queensland) in der hellhäutigen Bevölkerung berichtet (Frost et al. 2000): Bei 30-70 Jahre alten Personen wurden bei 55% der Männer und 37 % der Frauen aktinische Keratosen festgestellt.

Bei entsprechender Sonnenexposition sind Menschen mit heller Haut und blauen Augen besonders gefährdet für die Entwicklung von aktinischen Keratosen, wobei es dann häufig zur Entwicklung multipler aktinischer Keratosen kommt. Das Auftreten aktinischer Keratosen nimmt mit dem Lebensalter zu. Chronische Immunsuppression steigert das Risiko der Ausbildung aktinischer Keratosen erheblich.

Nachfolgend werden Plattenepithelkarzinome und aktinische Keratosen zusammengefasst.

4. Validität und Reliabilität der vorliegenden Erkenntnisse aus epidemiologischen Untersuchungen

Die Evidenz aus epidemiologischer Forschung zum Zusammenhang von arbeitsbedingter UV-Exposition und nicht-melanozytärem Hautkrebs (Plattenepithelkarzinom und Basalzell-karzinom) wurde anhand eines Systematischen Reviews und einer Meta-Analyse zusammengefasst (Schmitt et al. 2010, 2011). Die Arbeit (Schmitt et al. 2011), die die Literatur bis Mai 2010 zusammenfasst, zeigt, dass der positive Zusammenhang von arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko epidemiologisch zweifelsfrei belegt ist. Berufstätige mit langjähriger Außenbeschäftigung haben ein signifikant höheres Plattenepithelkarzinom-Risiko gegenüber Personen, die nicht im Freien arbeiten.

4.1 Methodik

Der Systematische Review wurde im Einklang mit der MOOSE Checklist durchgeführt (Stroup et al. 2000), die den Goldstandard für Meta-Analysen und Systematische Reviews von Beobachtungsstudien darstellt. Vor der Literatursuche wurde das methodische Vorgehen anhand eines von allen Autoren verabschiedeten Protokolls festgelegt.

Es wurden alle bis 1. Mai 2010 publizierten Studien berücksichtigt, die folgende Einschlusskriterien erfüllten:

1. Studientyp: Kohortenstudie, Fall-Kontroll-Studie
2. Angabe zu arbeitsbedingter Exposition mit UV-Strahlung
3. Einschluss von Außenbeschäftigten und/oder Beschäftigten mit Innen- und Außentätigkeit
4. Angaben zu Häufigkeit oder Risiko von Plattenepithelkarzinomen

Identifikation relevanter Studien

Zunächst erfolgte eine systematische Literatursuche in PubMed (bis 5. Mai 2010) unter Verwendung der folgenden Suchbegriffe bzw. MeSH Terms:

1. für den Studientyp: "epidemiologic study" OR "incidence" OR "risk"
2. für das Outcome: "carcinoma, squamous cell" OR"skin cancer" OR "skin neoplasm" OR "actinic keratosis"
3. für die Exposition durch UV-Strahlung: "ultraviolet rays" OR "ultraviolet light " OR "sunlight"
4. für die arbeitsbedingte Exposition: "occupational" OR "occupation" OR "outdoor work" OR "workplace" OR "work"

Diese Suchbegriffe wurden schließlich kombiniert und es wurde spezifiziert, sodass nur Artikel mit Abstracts (also keine Einzelfallbeschreibungen, Leserbriefe oder Editorials) und nur Artikel zu Menschen berücksichtigt wurden.

Zusätzlich wurde eine ausführliche Handsuche durchgeführt u. a. in den Referenzlisten der eingeschlossenen Artikel und in relevanten Übersichtsartikeln zur Fragestellung.

Es wurden insgesamt 18 relevante epidemiologische Studien identifiziert, darunter 6 Kohortenstudien und 12 Fall-Kontroll-Studien.

Datenabstraktion und Darstellung der Ergebnisse

Relevante Angaben zu Studientyp, Studienqualität, untersuchter Population, Messung der arbeitsbedingten und außerberuflichen UV-Exposition, Ergebnisse und Angaben zu möglichen/mutmaßlichen Verzerrungen (Bias, Confounding) wurden jeweils unabhängig durch zwei Reviewer aus den eingeschlossenen Artikeln abstrahiert. Die methodische Studienqualität wurde anhand der Newcastle-Ottawa Skala (Wells et al. 2010) ebenfalls unabhängig durch zwei Reviewer bewertet.

Als primäres, für die Meta-Analyse relevantes Ergebnis der Einzelstudien wurden a priori maximal adjustierte Odds Ratios (ORs) definiert. Wenn möglich erfolgte dabei der Vergleich Außen- vs. Innenbeschäftigte. Dies war jedoch nur bei einem geringen Teil der eingeschlossenen Studien möglich. Bei der Mehrzahl der Studien erfolgte der Vergleich der Häufigkeiten von Plattenepithelkarzinomen zwischen Außenbeschäftigten und der übrigen Bevölkerung bzw. Personen ohne Außenbeschäftigung oder mit teilweiser arbeitsbedingter UV-Exposition.

Maximal adjustierte ORs und 95 %-Konfidenzintervalle (95 %KI) aller eingeschlossenen Studien wurden anhand einer random-effects Meta-Analyse (Systematic review in health care 2003) zusammengefasst. Anhand von Sensitivitäts-Analysen (Meta-Regression) (Systematic review in health care 2003) wurde der Einfluss des Studientyps (Fall-Kontroll-Studien vs. Kohortenstudien), der Datenquelle (Originaldaten vs. Registerdaten), der Expositionsmessung (individuelle Messung/Erfassung vs. indirektem Rückschluss basierend auf Berufsbezeichnung) und weiterer Studienqualitätskriterien (Wells et al. 2010) auf die Stärke des Zusammenhangs von arbeitsbedingter UV-Exposition und Hautkrebsrisiko analysiert.

Bezüglich weiterer Details der Methodik des Systematischen Reviews wird auf die Originalpublikation verwiesen (Schmitt et al. 2011).

Die Ergebnisse zum Zusammenhang von arbeitsbedingter UV-Exposition und Risiko für Plattenepithelkarzinom bzw. dessen Vorstufen wurden zunächst komplett aus den jeweiligen Artikeln extrahiert. Im Ergebnisteil sind alle Ergebnisse als maximal adjustierte OR und zugehörige 95 % KI dargestellt.

Zusätzlich zu den publizierten Sensitivitäts-Analysen wurden weitere Sensitivitäts-Analysen durchgeführt.

Anhand einer stratifizierten Meta-Analyse wurden gesondert analysiert:

• Studien, die Außenbeschäftigte mit der übrigen Bevölkerung, Nicht-Außenbeschäftigten

oder Personen mit teilweiser arbeitsbedingter UV-Exposition verglichen

Eine zweite zusätzliche Sensitivitätsanalyse betrachtete all diejenigen Studien gesondert, die

• in Deutschland durchgeführt wurden
• in mit Deutschland vergleichbaren Breiten durchgeführt wurden (42. bis 59. Breitengrad,

entsprechend der Lage von Deutschland ± 5 Breitengrade)

4.2 Ergebnisse

Die anhand der systematischen Literaturrecherche identifizierten 18 relevanten Studien (6 Kohortenstudien, 12 Fall-Kontroll-Studien) wurden in den Systematischen Review eingeschlossen und analysiert.

4.2.1 Qualitative Ergebnisse

Angaben zu Studiendesign, Studiencharakteristika und zur Messung der arbeitsbedingten und nicht arbeitsbedingten UV-Exposition sind in den Tabellen 1 bis 3 zusammengefasst.

16 Studien (89 %) beschreiben einen positiven Zusammenhang von arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko, der in 12 Studien statistisch signifikant war. Zwei Studien fanden keinen relevanten Zusammenhang. In keiner Studie bestand ein inverser Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko.

Die arbeitsbedingte UV-Exposition wurde in den eingeschlossenen Studien unterschiedlich erfasst (siehe Tabelle 2). Eine individuelle Erfassung der arbeitsbedingten UV-Exposition erfolgte in 13 Studien. Fünf Studien zogen ausschließlich Register-, Zensusdaten oder Berufsbezeichnungen für die Expositionsermittlung heran. In 14 der 18 Studien wurden Personen mit "Nicht-Außenbeschäftigung" oder "geringer arbeitsbedingter UV-Exposition" oder die Allgemeinbevölkerung als Referenz- oder Kontrollgruppe herangezogen. Mutmaßlich wurden die Ergebnisse durch eine Fehlklassifikation mit Unterschätzung des wahren Zusammenhangs von arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko verzerrt (Szklo 2005).

Ansonsten war die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien insgesamt gut (siehe Schmitt et al. 2011).

Tabelle 1: Merkmale der einbezogenen Studien

Tabelle 2: Merkmale der Studienpopulation und Definition der arbeitsbedingten UV-Exposition

Tabelle 3: Erfassung der arbeits- und nicht-arbeitsbezogenen UV-Exposition

Tabelle 4 gibt eine Übersicht über den Zusammenhang von arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko in den einzelnen eingeschlossenen Studien.

Tabelle 4: Qualitative und quantitative Ergebnisse der im systematischen Review eingeschlossenen Studien

4.2.2 Quantitative Ergebnisse (Meta-Analyse)

Anhand einer random-effects Meta-Analyse wurden die maximal adjustierten ORs der eingeschlossenen Studien gepoolt.

Die Meta-Analyse zeigt einen signifikanten positiven Zusammenhang von arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom der Haut mit [OR (95%KI) 1,77 (1,40-2,22) (p < 0,001)] - (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: Meta-Analyse (random-effects model) zum Risiko für kutane Plattenepithelkarzinome in Abhängigkeit von arbeitsbedingter Exposition gegenüber natürlicher UV-Strahlung

Sensitivitätsanalysen

Das gepoolte OR (95%KI) in Kohortenstudien (n=6; OR 1,68; 95%KI 1,08-2,63; p=0,022) und Fall-Kontroll-Studien (n=12; OR 1,77; 95%KI 1,37- 2,30; p < 0,001) war annähernd identisch.

Anhand einer Meta-Regressions-Analyse konnte gezeigt werden, dass der in den einzelnen Studien gefundene Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko der Haut systematisch von der Messung der arbeitsbedingten UV-Exposition abhängt: Studien, in denen die individuelle arbeitsbedingte UV-Exposition erfasst wurde, fanden systematisch stärkere Zusammenhänge zwischen arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom der Haut als

Studien, die anhand der Berufsgruppe eine Abschätzung der arbeitsbedingten UV-Exposition vornahmen (p=0,020).

Studien, die die individuelle UV-Empfindlichkeit im Studiendesign oder der Regressionsanalyse als Confounder berücksichtigten, fanden tendenziell stärkere Zusammenhänge zwischen arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom der Haut als Studien, die diesen potenziellen Confounder unberücksichtigt ließen (p=0,06).

Dies sind Indizien dafür, dass das gepoolte Odds Ratio eine Unterschätzung des wahren Zusammenhangs von arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko der Haut darstellt.

Weitere Sensitivitätsanalysen

Das gepoolte OR (95%KI) der beiden Studien aus Deutschland (Seidler et al. 2006; Radespiel-Tröger et al. 2009) betrug 1,79 (1,11-2,88) (p=0.017).

Auch in den Studien, die in mit Deutschland vergleichbaren Breiten durchgeführt wurden (42. bis 59. Breitengrad, entsprechend der Lage von Deutschland ± 5 Breitengrade; n=12), fand sich ein fast identischer Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom-Risiko (OR; 95%KI 1,70 (1,30 - 2,21); p < 0,001).

In Studien, die Außenbeschäftigte mit der übrigen Bevölkerung, Nicht-Außenbeschäftigten oder Personen mit teilweiser arbeitsbedingter UV-Exposition verglichen (n=14), betrug das gepoolte OR (95%KI) 1,84 (1,44 - 2,35) (p < 0,001).

In Tabelle 5 sind die Kausalitätskriterien für den Zusammenhang von arbeitsbedingter natürlicher UV-Exposition und Plattenepithelkarzinom der Haut zusammengefasst.

Tabelle 5: Kausalitätskriterien mit Bezug auf den Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter natürlicher UV-Exposition und Entstehung von Plattenepithelkarzinomen der Haut

4.3 Schlussfolgerung und Empfehlung

Der Systematische Review und die Meta-Analyse geben eine aktuelle und vollständige Übersicht über die derzeitige epidemiologische Evidenz zum Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter UV-Exposition und Risiko für die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen der Haut.

Epidemiologische Studien zeigen einen konsistenten, vielfach replizierten, statistisch signifikanten und klinisch relevanten Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter UV-Exposition und steigendem Risiko für die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen der Haut. Die vorliegende epidemiologische Evidenz stützt die Annahme, dass in Deutschland Beschäftigte mit langjähriger Außentätigkeit im Vergleich zur übrigen Bevölkerung ein im Durchschnitt um etwa 100% höheres Risiko für die Entwicklung von kutanen Plattenepithelkarzinomen haben.

5. Natürliche UV-Exposition in Freizeit und Beruf

Die Entwicklung chronischer UV-Schäden der Haut beim Menschen hängt neben konstitutionellen Faktoren (u. a. genetische Prädisposition, UV-Hauttyp) von der kumulativen UV-Lebensdosis ab. Wichtige Expositionsquellen sind Aufenthalte im Freien in Freizeit und Urlaub, arbeitsbedingte Tätigkeiten im Freien, Exposition mit künstlicher UV-Strahlung im Beruf, aber auch Besuche von Solarien oder die Anwendung von Phototherapien. Die Strahlung dieser Expositionsquellen, die Solarstrahlung (bezüglich der Haut: Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Melanom) und UV-emittierende Bräunungsgeräte (bezüglich der Haut: Melanom, bezüglich der Augen: Melanom, insbesondere Aderhaut- und Ziliarkörpermelanom) hat die IARC 2012 als Humankanzerogen eingestuft (IARC 2012).

In den letzten Jahren sind die Kenntnisse zum quantitativen Ausmaß von arbeitsbedingten und nicht arbeitsbedingten solaren UV-Belastungen deutlich gewachsen.

Neuere Daten zu arbeitstäglichen solaren UV-Expositionen aus arbeitsbedingter Tätigkeit im Freien im Vergleich zu denen von nicht im Freien Arbeitstätigen, wie Innenbeschäftigten, Jugendlichen sowie Kindern, wurden aus Untersuchungen für verschiedene geografische Breiten in einem Review zusammengetragen (Godar 2005).Danach akkumulieren Beschäftigte (bestimmt für die Brustposition) durch arbeitsbedingte Tätigkeit im Freien 7-10 % der solaren Globalstrahlung im Vergleich zu rund 3 % bei Arbeitstätigkeit nicht im Freien. Diese Relationen sind im Wesentlichen unabhängig von der geografischen Breite. Danach sind Personen durch arbeitsbedingte Tätigkeiten im Freien im Mittel zumindest zwei- bis dreifach höher UV-belastet als nicht im Freien Tätige oder als Jugendliche und 2-3fach höher belastet als Kinder.

In Forschungsprojekten für das Bundesministerium für Bildung und Forschung BMBF-07UVB54B (Knuschke und Krins 2000), BMBF-07UVB54C/3 (Knuschke et al. 2004) und für die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin BAuA F1777 (Knuschke et al. 2007) wurde mittels UV-Personenmonitoring die Verteilung der individuellen, photobiologisch effektiven solaren UV-Expositionen, differenziert nach Beruf, Freizeit und Urlaub, in der Bevölkerung in Deutschland im Jahresverlauf untersucht (n=1070 Personenjahre). In der Untersuchung von Knuschke et al. (2007) wurden je drei Berufsgruppen ständig im Freien Beschäftigter und drei Berufsgruppen mit wechselndem Arbeitsfeld (innen und im Freien) untersucht.

Tabelle. 6: Arbeitsbedingte Erhöhung der mittleren UV-Personendosis von exemplari-schen Beschäftigtengruppen mit mehr als 80 % tätigkeitsbedingter Beschäfti-gung im Freien (Bauarbeiter/Hochbau; Landarbeiter vorrangig in Fahrzeugka-binen; Müllwerker) bzw. mit wechselndem Tätigkeitsfeld (Sportlehrer, Kinder-gärtnerinnen, Fensterputzer) in Relation zu Vergleichsgruppen (UV-Referenz-basisexposition**), Bevölkerung Deutschlands); nach Knuschke (2011)

Die mittlere kumulative UV-Jahresdosis der drei o. g. Beschäftigtengruppen mit überwiegender Tätigkeit im Freien liegt bei 260 bis 470 % (bezogen auf die UV-Referenzbasisexposition = Innenbeschäftigte mit geringem Anteil im Freien in Freizeit und Urlaub am Wohnort). Bezogen auf die mittlere UV-Jahresexposition der Bevölkerung in Deutschland sind das 140 bis 250 %. Für die drei Beschäftigtengruppen mit wechselndem Tätigkeitsfeld sind es 170 bis 270 % bezogen auf die UV-Referenzbasisexposition und 90bis 150 % (Nacken Glasreiniger: 210 bis 410 %) bezogen auf die mittlere UV-Jahresexposition der Bevölkerung in Deutschland.

Die mittleren erythem-effektiven UV-Jahresexpositionen für die Brustposition in SED/Jahr (Maßeinheit SED: siehe Anmerkung in Tabelle 1) aus Arbeitstagen, Freizeittagen und Urlaub für die o. g. Tätigkeitsfelder sind in Abbildung 2 in Relation zum mittleren UV-Expositionslevel der Bevölkerung Deutschlands (Knuschke et al. 2008, Knuschke 2011) dargestellt. Es wurden 15 Beschäftigte je Gruppe untersucht. Abbildung 2 beruht auf den Ergebnissen aus kontinuierlichen, täglichen Messungen an je 5 Personen je Gruppe über 52 Wochen.

Die Ergebnisse korrespondieren sehr gut mit den ebenfalls mitteleuropäischen Daten aus Dänemark (Thieden et al. 2004) mit erythem-effektiven UV-Jahresdosen für Gärtner mit 224 SED bei 55 % Anteil aus Arbeitstagen und 132SED für Innenbeschäftigte.

Abbildung 2: Kumulative UV-Jahresdosis Her in SED/Jahr und Anteile aus Werktagen, Wochenendtagen und Urlaubstagen ständig oder teilweise im Freien Beschäftigter sowie Innenbeschäftigter im Vergleich zur mittleren UV-Jahresexposition der Bevölkerung Deutschlands (Knuschke et al. 2007; Knuschke 2011)

Die tatsächliche Belastung bestimmter Körperstellen hängt dabei von vielen Faktoren ab, wie z.B. der Lage der Körperstelle, Hautschutzverhalten (z.B. Kleidung), Art der Tätigkeit, typische Arbeitszeit, geographische Breite, Höhe des Einsatzortes, Reflexion durch das Umfeld (Albedo). Dabei ist der werktägliche Anteil an der kumulativen UV-Jahresdosis der bestimmende Anteil.

Die Ergebnisse der internationalen Untersuchungen sowie der Arbeiten von Knuschke zeigen, dass Personen durch arbeitsbedingte Tätigkeiten im Freien im Mittel etwa zwei- bis dreifach höher UV-belastet sind als Personen, die in Innenräumen arbeiten (Indoorworker).

6. Risikofaktoren und konkurrierende Ursachen für die Entstehung von

Plattenepithelkarzinomen

UV-Strahlung ist auf Bevölkerungsebene mit Abstand der relevanteste, aber nicht der einzige mögliche ursächliche Risikofaktor für die Entstehung kutaner Plattenepithelkarzinome (Madan et al. 2010). Folgende konkurrierende oder modulierende Ursachen sind in die Bewertung einer Kausalität einzubeziehen:

• Das Auftreten von Malignomen an der Haut wird wesentlich von genetischen Faktoren determiniert. Unter Berücksichtigung des geltenden Sozialrechts ist die genetische Disposition jedoch nicht für die Feststellung, ob eine Berufskrankheit vorliegt, von Bedeutung, da die Sonnenempfindlichkeit sowohl für die Gefährdung durch die arbeitsbedingte als auch durch die nicht arbeitsbedingte Exposition maßgeblich ist. Eine Person mit einem sonnenempfindlichen Hauttyp ist stärker gefährdet (Vorverlegung des Erkrankungszeitpunktes und häufigeres Auftreten von Hautmalignomen). Dies ist für die Prävention, nicht aber für die Anerkennung einer Berufskrankheit von Bedeutung, da nicht die absolute, sondern die relative UV-Dosis als Bewertungsmaßstab herangezogen wird (s. u.).
• Pigmentierungsdefekte: erworbene, z.B. Vitiligo, angeborene, z.B. Albinismus.
• Immunsuppression, z.B. infolge Organtransplantation.
• Gestörte DNA-Repairmechanismen.
• Chronische Hautveränderungen, besonders auch chronische Wunden (Lupus vulgaris, Lupus erythematodes, chronische Ulzera, Verbrennungsnarben).
• Virusinfektionen, virale Karzinogene: humane Papillomviren bei Immunsupprimierten oder Risikogruppen.
• Alkohol- und Nikotinabusus (Karagas et al. 1992).
• Ionisierende Strahlen (Ong et al. 1999).
• Relevante Stoffe für die Berufskrankheit Nr. 5102 wie Arsen, Teer/polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Tabak, aber auch ionisierende Strahlen. Wang et al. (2005) untersuchten die Wirkungen von geringen Dosen UVA und Benzo(a)pyren (BaP) auf die Tumorenrate bei Mäusen und konnten einen synergistischen Effekt nachweisen.

7. Hinweise zur Beurteilung der UV-Exposition und zur Begutachtung

7.1 Abgrenzung der "bestimmten Personengruppen"

Zusammenfassend lassen sich Personengruppen identifizieren, die eine besondere solare UV-Exposition in ihrer Arbeitstätigkeit haben (u. a. Treier et al. 2000). Dazu gehören u. a. (Berufsangaben betreffen jeweils beide Geschlechter):

• Arbeiten im Freien, die insbesondere vorkommen in folgenden Bereichen:
• Land- und Forstwirtschaft - Fischerei und Seefahrt
• Baugewerbe und Handwerk (z.B. Dachdecker, Zimmerleute, Bauarbeiter, Maurer, Stahlbauschlosser, Schweißer an Brücken)
• Straßenarbeiter
• Bademeister, Bergführer u. ä.

In Deutschland gibt es etwa 2 Mio. Arbeitnehmer mit Beschäftigungsfeldern im Freien (Unverricht et al. 2004).

Weiterhin zu berücksichtigen sind:

• Arbeiten im Ausland (in südlichen Ländern) und auf See

Für die aufgeführten Berufsgruppen liegen personendosimetrische Messdaten aus den o. g. Studien vor, die eine relevante arbeitsbedingte Exposition gegenüber natürlicher UV-Strahlung belegen.

7.2. Hinweise zur Beurteilung der arbeitsbedingten Verursachung

Schaubberger (1992) gibt für Innenarbeiter eine UV-Belastung von 3 bis 5 % der jährlichen UV-Umgebungsstrahlung, für Außenarbeiter 10 % an.

Diffey (1987) sieht in der UV-Belastung ein Verhältnis bei Außen- zu Innenarbeitern von 2,25, Schothorst et al. (1985) von 3,0.

Sowohl aus den epidemiologischen als auch experimentellen Studien, die oben aufgeführt wurden, kann zusammenfassend sowohl hinsichtlich der UV-Belastung als auch des Risikos für Plattenepithelkarzinome der Haut bei Außenarbeitern ein etwa 2 bis 3fach höherer Anteil grob abgeleitet werden.

Die durchschnittliche Expositionsdauer für die Entstehung einer photoinduzierten Karzino-genese beträgt nach Ziegler et al. (1989) 40 Jahre, Tronnier et al. (1989) geben etwa 15 bis 30 Jahre Arbeiten im Freien an, wobei sie auf die Schwierigkeiten zur Abgrenzung nicht arbeitsbedingter Belastungen hinweisen. Es werden jedoch auch deutlich kürzere Zeiten von weniger als 10 Jahren (Stern et al. 1988; Morison et al. 1998) angegeben.

Im Einzelfall ist eine belastbare Erhebung von nicht arbeitsbedingter und arbeitsbedingter UV-Exposition erforderlich.

Bei der Quantifizierung der arbeitsbezogenen UV-Arbeitsbelastung müssen verschiedene Parameter, die die Wirksamkeit der UV-Strahlung beeinflussen, beachtet werden. Die Exposition mit relevanter UV-Strahlung ist insbesondere abhängig vom Sonnenstand, von meteorologischen Faktoren und von der Strahlungsverteilung an der Körperoberfläche. An der nicht bedeckten Körperoberfläche von ständig im Freien Beschäftigten ist die höchste Dosis in der Nacken-/ Halsregion etwa doppelt so hoch wie am Gesicht und Handrücken (Knuschke et al. 2004; Knuschke et al. 2007). Diese Besonderheiten müssen in die Beurteilung einbezogen werden.

Aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren lässt sich aus der epidemiologischen Literatur kein belastbares Dosis-Maß für die Anerkennung eines Plattenepithelkarzinoms der Haut bei natürlicher UV-Strahlung ableiten.

Auf der Grundlage wissenschaftlicher Ergebnisse und Überlegungen zu den notwendigen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Berufskrankheit wird folgendes Verfahren für die Begutachtung empfohlen:

• Die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms der Haut oder einer multiplen aktinischen Keratose ist gesichert.
• Die Lokalisation an einer Hautregion, die unmittelbar durch UV-Strahlen in der konkreten Arbeitstätigkeit betroffen wurde, ist nachgewiesen.
• Ein chronischer Lichtschaden der Haut ist nicht notwendige Voraussetzung für die Anerkennung. Begründet wird dies damit, dass im höheren Lebensalter chronische Lichtschäden gehäuft auftreten und eine Abhängigkeit von der individuellen Hautpflege besteht. Im Einzelfall kann dies jedoch ein zusätzliches Kriterium zur Beurteilung des Ausmaßes der UV-Belastung als Stützkriterium sein.
• Der Hauttyp spielt grundsätzlich keine Rolle für die Anerkennung, er hat einen Einfluss auf den möglichen Zeitpunkt des Auftretens eines Plattenepithelkarzinoms der Haut.

Nach Schaart et al. (1993) führt wegen der überadditiven Dosis-Wirkungs-Beziehung eine einprozentige Zunahme der biologisch wirksamen UV-Bestrahlung zu einer Zunahme der Plattenepithelkarzinome der Haut um 2,5 %. Linear extrapoliert würde demnach eine zusätzliche UV-Belastung von 40 % zu einer Zunahme des Plattenepithelkarzinomrisikos um 100 % führen. Das heißt, wenn zu der individuellen, nicht versicherten UV-Lebensbelastung, eine zusätzliche, durch die Außentätigkeit bedingte kumulative UV-Belastung von mehr als 40 % der alltäglichen UV-Lebensbelastung hinzugekommen ist, müsste davon ausgegangen werden, dass der Anteil der arbeitsbedingten Verursachung den der nicht arbeitsbedingten Verursachung überwiegt (Drexler und Diepgen 2000).

Diese theoretischen, auf experimentell gewonnenen Ergebnissen beruhenden Berechnungen stimmen relativ gut überein mit epidemiologischen Daten aus den USA (Armstrong und Kricker 2001). Die Autoren beschreiben den Zusammenhang zwischen altersstandardisierten Inzidenzraten von Plattenepithelkarzinomen, Basalzellkarzinomen und malignen Melanomen in zehn US-amerikanischen Bundesstaaten unterschiedlicher geographischer Breite (von Seattle 47,5º N bis New Orleans 30,0º N). Es zeigt sich eine starke positive Korrelation zwischen gemessener durchschnittlicher jährlicher UV-Strahlung und den Inzidenzraten für Plattenepithelkarzinome und Basalzellkarzinome bei Männern und Frauen (Korrelationskoeffizienten: Plattenepithelkarzinom 0,82 bei Männern und 0,78 bei Frauen; Basalzellkarzinom 0,81 bei Männern und 0,80 bei Frauen), nicht aber für maligne Melanome (Korrelationskoeffizient 0,02 bei Männern und 0,07 bei Frauen). Den steilsten Anstieg zeigt das Plattenepithelkarzinom, wobei die Kurven für Männer und Frauen parallel verlaufen und sich ebenfalls mindestens eine Verdoppelung der Inzidenzrate bei 40 % zusätzlicher UV-Strahlung ableiten lässt.

Zanetti et al. (2006) haben in einer Fallkontrollstudie mit Patienten aus ganz Europa verschiedene Risikofaktoren für Hauttumore multivariat betrachtet. Unter anderem wurden auch die nach bestrahlter Körperregion gewichteten, lebenslangen Expositionsstunden des gesamten Integuments in die Berechnungen einbezogen. Entsprechend dem multivariaten Modell würde danach eine zusätzliche arbeitsbedingte Sonnenbelastung von mehr als 3.878 gewichteten Stunden zu einem adjustierten Odds Ratio von 2,2 für Plattenepithelkarzinome führen (Zanetti et al. 2006). Geht man von einem Achtstundentag und von 200 Arbeitstagen pro Jahr aus, würde dieser Wert bei einer Exposition von Kopf und oberen Extremitäten in rund 12 Jahren erreicht werden, was im Einklang mit den epidemiologischen Studien steht.

Ein in Deutschland lebender Mensch, der nicht im Freien arbeitet, ist während eines Jah-res durchschnittlich etwa gegenüber 130 SED (standardisierten Erythemdosen) natürli-chen Ursprungs (Sonne) exponiert. Bei im Freien Beschäftigten kommen durch die Arbeit nach bisherigen Erkenntnissen durchschnittlich (d. h. ganzjährig und ganztägig im Freien tätig, sogenannte volle Outdoorarbeitsjahre) 170 SED hinzu, wie sich aus den Messungen von Knuschke et al. (2008) ableiten lässt. Für einen Beschäftigten lässt sich die individuelle, nicht arbeitsbedingte UV-Exposition (A) mit 130 SED x Lebensalter und die arbeitsbedingte UV-Exposition (B) mit durchschnittlich 170 SED x volle Outdoorarbeitsjahre errechnen. Besteht eine arbeitsbedingte Sonnenexposition nur an einem Teil der Arbeitstage oder nur zu bestimmten Uhrzeiten, erfolgen entsprechend der Intensität der UV-Strahlung errechenbare Abschläge. Beispielsweise erreichen zwei Drittel der UV-Strahlung die Erde zwischen 10.00 und 14.00 Uhr (Sonnenzeit). Ein Beschäftigter, der nur bis 10.00 und dann wieder ab 14.00 Uhr im Freien tätig ist, wäre dem zufolge nicht 170 SED, sondern nur ein Drittel davon, also ca. 56,6 SED zusätzlich exponiert. Umgekehrt kann ein im Freien Beschäftigter auch einer höheren Dosis ausgesetzt sein, wenn er beispielsweise in den Tropen oder in großer Höhe arbeitet. Einen Überblick über die Zahl der Jahre, die vollständig im Freien gearbeitet werden müssen, um eine um 40 % zusätzliche arbeitsbedingte UV-Exposition zu erwerben, gibt Tabelle 7. Wird nur ein Teil des Tages im Freien gearbeitet, muss die Tätigkeit entsprechend länger ausgeübt worden sein (z.B. Verdoppelung der geforderten Jahre bei nur 50 %iger Tätigkeit im Freien).

Tabelle 7: Volle Outdoorarbeitsjahre, bei der die arbeitsbedingte Exposition zu 40 % zusätzlicher, arbeitsbedingter UV-Belastung führt

(Grundannahmen: Individuelle UV-Exposition 130 SED/Jahr und zusätzliche arbeitsbedingte Belastung in Deutschland 170 SED/Jahr)

Dieser Vorschlag, eine überwiegend arbeitsbedingte Verursachung bei einer zusätzlichen UV-Exposition von 40 % im Hautareal, wo sich der Tumor entwickelt hat, anzunehmen, ist aus epidemiologischen Daten zwar nicht direkt ableitbar, jedoch ist er als eine Entscheidungsregel zur Bewertung von Plattenepithelkarzinomen als Berufskrankheit in der Einzelfallprüfung geeignet: Er berücksichtigt sowohl die bestverfügbaren aktuellen wissenschaftlichen Daten als auch die klinische Erfahrung und ist mit beiden konsistent.

Die Annahme, dass eine zusätzliche arbeitsbedingte UV-Belastung von 40 % am Ort der Tumorentstehung für eine überwiegend arbeitsbedingte Verursachung spricht, hat damit den Charakter einer Konvention auf der Basis der bestverfügbaren aktuellen wissenschaftlichen Datenlage und der klinischen Erfahrung und ist dem Fortschritt der wissenschaftlichen Erkenntnisse anzupassen.

8. Anzeigekriterien für einen begründeten Verdacht

Anzeigekriterien für einen begründeten Verdacht auf das Vorliegen eines arbeitsbedingt verursachten Plattenepithelkarzinoms oder von multiplen aktinischen Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung sind:

• Zweifelsfreie Sicherung der Diagnose (für aktinische Keratosen ist die histologische Untersuchung nicht zwingend erforderlich)
• Lokalisation der Hautveränderungen an arbeitsbedingt exponierten Körperstellen
• Ausreichend intensive arbeitsbedingte UV-Exposition (zur Orientierung dient Tabelle 7)

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ENDE