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Umstrukturierung der Systematik (01.05.2014): nicht mehr im DGUV-Regelwerk enthalten

Vorbemerkung

Dieses Merkblatt enthält Hinweise für den nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen G 35 "Arbeitsaufenthalt im Ausland unter besonderen klimatischen und gesundheitlichen Belastungen" ermächtigten Arzt oder für den am Ort des Arbeitsaufenthaltes im Ausland betreuenden Arzt.

Es enthält auch Informationen, die in erster Linie für den Versicherten bestimmt sind. Das Merkblatt soll daher auch den Versicherten ausgehändigt werden.

Das Merkblatt wurde in Zusammenarbeit mit der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft, der Klinischen Abteilung des Bernhard-Nocht-Institutes, Hamburg (Prof. Dietrich), und der See-Berufsgenossenschaft erstellt. Federführung: Arbeitskreis 7.1 "Tropenkrankheiten" im Ausschuss "Arbeitsmedizin", Berufsgenossenschaft der chemischen Industrie, Bezirksverwaltung Köln, Stolberger Straße 86, 50933 Köln.

1 Allgemeines

1.1 Übertragung

Malaria ist eine in den warmen Klimazonen weltweit verbreitete Infektionskrankheit. Die Malaria tropica ist die akut lebensbedrohende Malariaart. Die Malaria wird durch den Stich bestimmter Mückenarten (Anopheles) vor allem in der Dämmerung und nachts übertragen.

1.2 Krankheitszeichen

Etwa 7 bis 12 Tage nach der Infektion, manchmal auch noch später, treten Fieberzustände mit unklaren Beschwerden, Kopf- und Gliederschmerzen, oft auch Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen auf.

1.3 Malariaformen

Während sich bei der Malaria tertiana und bei der Malaria quartana der klassische Malariaanfall mit Schüttelfrost, hohem Fieber und Schweißausbruch typischerweise alle 48 (Malaria tertiana) bzw. alle 72 Stunden (Malaria quartana) wiederholt, sind die Krankheitserscheinungen und der Fieberverlauf bei der gefährlichen Malaria tropica oft uncharakteristisch, so dass sie unter Umständen zunächst als fieberhafte Erkältung oder Darminfektion falsch gedeutet werden.

1.4 Vorkommen der Malaria

Die Malaria tritt hauptsächlich in West-, Zentral- und Ostafrika, in Südostasien sowie im nördlichen Teil von Südamerika auf. In Afrika ist die Malaria tropica besonders häufig, in Indien und Pakistan herrscht die Malaria tertiana vor. In fast allen tropischen Gebieten können allerdings alle Malariaformen vorkommen. In Asien, insbesondere in Nordindien, ist die Malaria in die großen Städte eingedrungen und gefährdet damit auch Geschäftsreisende.

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Vorkommen/ Resistenzzonen

Quelle: Weltgesundheitsorganisation (WHQ, Genf 1996), in: International Travel and Health, WHO Genf 1996.
Deutsch: Reisen und Gesundheit, Impfbestimmungen und Gesundheitsratschläge, Stand: Mai 1996.
Herausgegeben im Namen der Weltgesundheitsorganisation,
Regionalbüro für Europa, DK-2100 Kopenhagen. Herausgeber: Deutsches Grünes Kreuz, 35037 Marburg.

2 Vorbeugung

2.1 Individuelle Beratung

Insbesondere bei mittelfristigen und längeren Arbeitsaufenthalten (Versicherte mit Einsätzen länger als 4 Wochen, Einsätze mit mehrfachem Wechsel in verschiedene Klimazonen) benötigen die Versicherten vor ihren Einsätzen eine individuelle ärztliche Beratung, bei der das zu erwartende Risiko nach Tätigkeit, Region, Jahreszeit, Resistenz der Erreger und Verträglichkeit der Medikamente beurteilt und eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen wird. Diese Beratung setzt beim Arzt tropenmedizinische Kenntnisse voraus. Sie berücksichtigt die individuelle Gesundheit des Reisenden und seine Sensibilität für gesundheitsbewußtes Verhalten, die Erreichbarkeit qualifizierter medizinischer Hilfe vor Ort und die Einbindung in Familie oder Arbeitsgruppe.

Sonstige Informationen: Merkblatt "Gesetzliche Unfallversicherung bei Entsendung ins Ausland", Stand: Juli 1991, hrsg.: Deutsche Verbindungsstelle für die gesetzliche Unfallversicherung Ausland, Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e. V., Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin. Das Merkblatt kann dort kostenlos angefordert werden.

2.2 Allgemeine Vorbeugungsmaßnahmen gegen Mückenstiche

Der Schutz vor Mückenstichen ist von entscheidender Bedeutung und bestimmt im hohen Maß das Auftreten von Malariaerkrankungen. Er besteht in individuellem Schutz und in Umgebungsschutz.

2.2.1 Der individuelle Schutz

Die Malariaüberträger - Anophelesmücken - stechen vorwiegend zwischen Sonnenuntergang und Sonnenaufgang. Während dieser Zeiten sollte man:

• sich in mückensicheren Räumen mit Klimaanlage und/oder Fliegengittern aufhalten;
• unter einem Moskitonetz, vorzugsweise mit einem synthetischen Pyrethroid imprägniert, schlafen;
• Insektenvertilgungsmittel benutzen: im Aufenthaltsraum befindliche Mücken können durch ein rasch wirkendes Aerosol, Steckdosen-Verdampfer mit auswechselbaren Insektizidplättchen oder langsam abbrennende Räucherspiralen ("mosquito coils") vernichtet oder vertrieben werden;
• schützende Kleidung tragen: lange Ärmel und Hosen, nicht eng anliegend, helle Farbe. Freie Hautstellen können mit einem moskitoabweisenden Mittel z.B. AUTAN^® u.a. DEET-haltigen Präparaten behandelt werden. Diese sollten mit Zurückhaltung bei Säuglingen und Kleinkindern angewandt werden.

2.2.2 Umgebungsschutz

Er hat das Ziel, Mückenbrutplätze in der Nähe des Wohn- und Schlafraumes zu beseitigen durch

• Sauberhalten des Anwesens von Abfall, Behältern wie Autoreifen oder Konservendosen, in denen Mücken in Regenwasser brüten;
• Abdecken von offenen Wasserflächen, wie Kanälen, Toilettengruben, Küchenausleitungen;
• Kurzhalten von Gras und Büschen um das Haus.

2.3 Vorbeugung mit Medikamenten

Bei kurz- und mittelfristigen Aufenthalten - bis 3 Monate - und bei mehrfach wechselnden Aufenthalten in Malariagebieten sollte eine Vorbeugung mit Medikamenten (Chemoprophylaxe) grundsätzlich durchgeführt werden. Bei langfristigen Aufenthalten und hohem Malariarisiko ist eine Chemoprophylaxe vor allem in Zeiten hoher Moskitobelastung insbesondere während der Regenzeit - oder bei Reisen mit eingeschränktem Moskitoschutz wichtig. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass in Großstädten in der Regel eine Malariaübertragung weniger häufig vorkommt, und dass die ärztliche Versorgung dort in der Regel ausreichend ist.

Stets sollte beachtet werden, dass jede Vorbeugung mit Medikamenten - auch bei ihrer Kombination - in Einzelfällen versagen kann. Eine 100 %ige Sicherheit besteht nicht.

Wegen der möglichen unerwünschten Nebenwirkungen von Medikamenten sind Vor- und Nachteile einer Chemoprophylaxe bei langfristigen Reisen noch genauer abzuwägen als bei Kurzreisen. Es kommen daher nur Präparate in Frage, deren Anwendung über längere Zeit oder mehrfach im Jahr keine wesentlichen Nebenwirkungen hervorrufen und zugleich eine angemessene Schutzwirkung erwarten lassen.

2.3.1 Verfügbare Medikamente

Zur längerfristigen Vorbeugung eignen sich:

• Chloroquin-Präparate (Handelsname: CHLOROCHIN^®, RESOCHIN^® und WEIMERQUIN^®)
• Proguanil (Handelsname: PALUDRINE^®)

Anwendung bis zu drei Monaten:

• Mefloquin (Handelsname: LARIAM^®)

Nur zur kurzfristigen Vorbeugung eignet sich:

• Doxycyclin (verschiedene Handelsnamen)

Nicht zur Vorbeugung eignen sich:

• Sulfadoxin-Pyrimethamin (Handelsname: FANSIDAR^{® 1}
• Chinin (verschiedene Handelsnamen)
• Halofantrin (Handelsname: HALFAN^®)

2.3.2 Empfohlene Medikamente nach Resistenzzonen

2.3.3 Anwendung der Medikamente zur Vorbeugung

• Erwachsene
  

  Medikament	Dosierung für Erwachsene
  CHLOROCHIN ® oder RESOCHIN ® oder WEIMERQUIN ® (1 Tablette = 150 mg Chloroquin-Base)	2 Tabletten pro Woche nach dem Essen (Erwachsene über 80 kg: 3 Tabletten pro Woche)
  PALUDRINE ® (1 Tablette = 100 mg Proguanil)	täglich 1 Tablette morgens und 1 Tablette abends
  LARIAM ® (1 Tablette = 250 mg Mefloquin)	1 Tablette pro Woche (jeweils am gleichen Wochentag abends nach dem Essen)

  
  

  Einnahmebeginn	1 Woche vor Betreten des Malariagebietes
  Einnahmeende	4 Wochen nach Verlassen des Malariagebietes

• Kinder
  

  CHLOROCHIN® Sirup oder RESOCHIN® junior Tabletten oder Saft bzw. WEIMERQUIN® Sirup (= Chloroquin): 5 mg Chloroquin-Base/kg Körpergewicht pro Woche; Beginn 1 Woche vor Einreise in das Malariagebiet. Ende 4 Wochen nach Verlassen des Malariagebietes.
  Körpergewicht	CHLOROCHIN® Sirup 5 ml enthalten 50 mg Chloroquin-Base	Resochin® Saft 1 Messlöffel enthält 50 mg Chloroquin-Base	Resochin® junior Tabletten 1 Tablette enthält 50 mg Chloroquin-Base	Weimerquin® Sirup 1 ml enthält 15 mg Chloroquin-Base
  bis 10 kg	5 ml	1 Messlöffel	1 Tablette	3,3 ml
  bis 20 kg	10 ml	2 Messlöffel	2 Tabletten	6,6 ml
  bis 30 kg	15 ml	3 Messlöffel	3 Tabletten	10,0 ml
  bis 40 kg	20 ml	4 Messlöffel	4 Tabletten	13,3 ml
  über 40 kg	Erwachsenendosierung

  
  In den Zonen B und C kann die zusätzliche Einnahme von Proguanil erforderlich sein:
  

  PALUDRINE® (= Proguanil): (1 Tablette = 100 mg)	3 mg/kg Körpergewicht täglich:
  	unter 1 Jahr: 1/4 Tablette;
  	1-4 Jahre: 2 * 1/4 Tablette;
  	5-8 Jahre: 2 * 1/2 Tablette;
  	9-14 Jahre: 2 * 3/4 Tablette;
  	älter: Erwachsenendosierung
  Beginn bei Einreise bis 2 Wochen nach Rückkehr

  
  Das Schema einer LARIAM^® -Prophylaxe richtet sich gleichfalls nach dem Körpergewicht und sollte nach ärztlicher Empfehlung erfolgen (vgl. auch Beipackzettel). Bei Kindern unter 15 kg Körpergewicht liegen noch keine Erfahrungen mit LARIAM^® vor.
  

  Alter und durchschnittliches Körpergewicht (KG) nach G. -A. von Harnack, Kinderheilkunde, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York 1980
  Alter	kg	Alter	kg	Alter	kg	Alter	kg
  1	10-11	4	16-18	8	24-27	12	36-41
  1 1/2	11-12	5	18-20	9	27-30	13	41-46
  2	12-14	6	20-22	10	30-33
  3	14-16	7	22-24	11	33-36

3 Behandlung (Stand: 1996)

3.1 Notfall-Behandlung mit einem Standby-Medikament

In den Zonen A (keine Resistenzen) wird häufig auf eine Prophylaxe verzichtet. Zur Behandlung ist ein Chloroquin-Präparat wirksam.

In Gebieten mit Resistenzen (Zonen B und C) sollte neben den Medikamenten zur Vorbeugung zusätzlich ein Notfallmedikament (Standby) zur Behandlung einer malariaverdächtigen Erkrankung (Schüttelfrost, Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen) mitgeführt werden. Die Selbstbehandlung ohne ärztlichen Rat sollte ein Versicherter nur dann durchführen, wenn er länger als einen Tag Zeichen einer Infektionskrankheit hat, und wenn in dieser Zeit eine medizinische Untersuchungs- oder Behandlungsmöglichkeit nicht erreichbar ist. Üblicherweise trifft das nur für Situationen in entlegensten Gebieten zu. In den meisten anderen Fällen ist eine medizinische Hilfe innerhalb von einem bis zwei Tagen erreichbar. Sollte jedoch der seltene Fall eintreten, dass sowohl Labor als auch Arzt oder Krankenhaus nicht erreichbar sind, ist die Notfallbehandlung mit den folgenden Medikamenten möglich:

Aufgrund seltener, aber in Einzelfällen lebensbedrohlicher Nebenwirkungen auf das Herz ist Halofantrin (HALFAN^®) als Medikament für die notfallmäßige Selbstbehandlung trotz guter Wirksamkeit und subjektiv geringer Nebenwirkung in aller Regel nicht mehr zu empfehlen.

Im Anschluss an eine Selbstbehandlung sollte der Versicherte grundsätzlich einen Arzt aufsuchen, der die Diagnose klärt und die weitere Behandlung festsetzt.

3.2 Anwendung der Medikamente zur Notfallbehandlung bei Erwachsenen

3.3 Anwendung der Medikamente zur Notfallbehandlung bei Kindern

3.4 Verträglichkeit und Nebenwirkungen der Medikamente

Die Medikamente sind in der empfohlenen Dosierung in der Regel gut verträglich. Angaben über Verträglichkeit und Nebenwirkungen (insbesondere bei LARIAM® zu beachten!) enthalten die Medikamenten-Packungsbeilagen.

Wegen möglicher Nebenwirkungen sollte jedoch auf die Einnahme nicht verzichtet werden, da sonst das Risiko, eine lebensgefährliche Malariaerkrankung zu erwerben, deutlich steigt.

3.5 Chinin-Behandlung

Bei Nichtansprechen der Behandlung durch CHLOROQUIN oder LARIAM^® und bei einer Malaria tropica aus Hochresistenzgebieten kann eine Chinin-Behandlung eingeleitet werden. Bei vorausgegangener Mefloquin-Prophylaxe können sich die Nebenwirkungen beider Medikamente verstärken. Ist Chinin nicht vorhanden, kann im Notfall auch mit Chinidin behandelt werden.

Bei Erwachsenen und älteren Kindern täglich 3 * 2 Tabletten à 0,25 g Chinin-Hydrochlorid für 7 bis 10 Tage.

Bei gestörter Nierenfunktion (Patient lässt keinen oder nur wenig Urin pro 24 Stunden) oder gestörter Leberfunktion (gleichzeitige Gelbsucht!) reduzierte Dosis. Nicht anzuwenden bei bekannter Chinin-Allergie!

Bei schweren Verläufen einer Malaria tropica muss mit Chinin in Kombination mit Doxycyclin (Tetracyclin) behandelt werden. Diese Behandlung gehört in die Hände medizinischen Personals.

3.6 Artemisinin

Artemisinin-Derivate (z.B. Artesunat, Artemether) werden vor allem in Südostasien zunehmend in der Malariatherapie eingesetzt; sie sind in Deutschland derzeit noch nicht zugelassen.

3.7 Rechtzeitiges Erkennen einer Malariaerkrankung

Etwa 90 % aller importierten Malariaerkrankungen treten innerhalb von 4 Wochen, in seltenen Fällen aber auch noch Monate bis über 1 Jahr nach der Rückkehr aus den Tropen auf.

Bei jeder fieberhaften Erkrankung muss deshalb noch über ein Jahr nach der Rückkehr an die Möglichkeit einer Malaria gedacht und eine sofortige Blutuntersuchung veranlasst werden. Es liegt in der Verantwortung sowohl des Arztes als auch des Patienten, bei unklaren Fieberzuständen die vorausgegangene Tropenreise zu erfragen oder zu erwähnen, damit rechtzeitig eine Erregersuche im Blutausstrich eingeleitet werden kann. Die Annahme, dass bei regelmäßig durchgeführter Chemoprophylaxe eine Malariaerkrankung auszuschließen sei, trifft nicht zu.

Bei Rückfragen zur Vorbeugung, Erkennung und Behandlung der Malaria empfehlen wir Ihnen die Beratung durch eine tropenmedizinische Einrichtung oder durch einen niedergelassenen Tropenmediziner oder -medizinerin oder auch durch einen für Untersuchungen nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 35 ermächtigten Arzt. Informationen über niedergelassene Ärzte mit der Zusatzbezeichnung "Tropenmedizin" sind bei den regionalen Ärztekammern erhältlich. Listen über Ärzte, die für Untersuchungen nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 35 ermächtigt worden sind, können von den regionalen Landesverbänden der gewerblichen Berufsgenossenschaften bezogen werden.

Adressen deutscher tropenmedizinischer Institutionen:

4 Malarianachweis

4.1 Blutpräparat

Ein sicherer Nachweis der Malaria ist nur durch das Blutpräparat möglich. Daher muss bei allen fieberhaften Erkrankungen, die auf Malaria verdächtig oder in ihrem Wesen nicht klar zu erkennen sind, und unmittelbar nach jedem ungeklärten Todesfall, der nach einer fieberhaften Erkrankung während oder nach einer Tropenreise eingetreten ist, ein Blutpräparat angefertigt werden. Durch die später in Deutschland erfolgende Untersuchung dieses Blutpräparates ist die Entscheidung, ob es sich um eine Malaria und damit um eine Berufskrankheit gehandelt hat, möglich.

Dazu ist erforderlich, dass auf jeder größeren Arbeitsstelle stets eine Anzahl Objektträger (Glasplättchen), Blutentnahmenadeln sowie Hautdesinfektionsmittel vorhanden sind.

Das Blutpräparat ist in geeigneter Weise aufzubewahren oder an den zuständigen Arzt einzusenden.

Das Blutpräparat kann jedermann ohne besondere Vorkenntnisse anfertigen.

4.2 Anleitung zur Anfertigung eines Blutpräparates (Dicker Tropfen)

Ein Blutpräparat wird üblicherweise wie folgt angefertigt:

1. Mit Watte und Alkohol Ohrläppchen reinigen und trocknen lassen.
2. Sodann in die Kante des Ohrläppchens an seinem tiefsten Punkt mit einer keimfrei gemachten Blutfeder, Lanzette oder Nadel hineinstechen.
3. Den auf seitlichen Fingerdruck hervorquellenden Blutstropfen durch leichtes Gegentupfen auf das gereinigte Glasplättchen bringen und mit der Nadel oder einem gereinigten Glasstäbchen in mäßig dicker Schicht auf etwa Pfennigstückgröße ausbreiten; je 2 Tropfen auf 2 Glasplättchen.
4. Präparate an der Luft trocknen lassen (Dauer etwa eine Stunde; vor Fliegen schützen!). Glasplättchen nicht aufeinanderlegen.
5. Die trockenen Glasplättchen mit Klebezetteln versehen, die Name, Geburtsdatum, ferner Ort und Tag der Blutentnahme enthalten müssen. Blutstropfen dabei nicht verdecken, auch nicht von der Rückseite.

5 Berufskrankheit

5.1 Meldepflicht

Für die sachgemäße Behandlung und Prüfung aller Erkrankungsfälle ist es erforderlich, dass der Berufsgenossenschaft neben dem Blutpräparat auch die Anzeige über die Berufskrankheit (grüner Vordruck) mit eingehendem Bericht übersandt wird (z.B. unter Verwendung des Vordruckes "Medical Report", Bestell-Nr. A 20 englisch/französisch/deutsch und A 30 spanisch/portugiesisch/deutsch bei Verlag Kepnerdruck, Postfach 1206, 75031 Eppingen). In dem Bericht sollten auch Angaben zur Prophylaxe und zur Dosierung der Medikamente enthalten sein, die während einer Behandlung eingenommen worden sind.

5.2 Nachuntersuchung

Zu beachten ist weiter, dass in jedem Erkrankungsfall, auch wenn der Kranke inzwischen wiederhergestellt ist, sogleich nach Rückkehr eine ärztliche Nachuntersuchung nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 35 bei einer tropenmedizinischen Einrichtung, einem Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Tropenmedizin" oder einem ermächtigten Arzt stattfinden soll.

Die Unfallverhütungsvorschrift "Arbeitsmedizinische Vorsorge" (BGV A4) und der Berufsgenossenschaftliche Grundsatz G 35 sehen regelmäßige Nachuntersuchungen in der Zeitspanne von 24-36 Monaten nach Beginn des Auslandsaufenthaltes vor. Von besonderer Bedeutung ist die Rückkehruntersuchung, die nach Beendigung eines Arbeitsaufenthaltes, dessen Dauer ein Jahr überschreitet, unabhängig davon, ob eine Erkrankung aufgetreten ist, vorzunehmen ist. Wegen der Möglichkeit einer Malaria Monate oder über ein Jahr nach der Rückkehr sollte bei jeder fieberhaften Erkrankung an die vorausgegangene Tropenreise gedacht werden. Der Versicherte sollte einen erfahrenen Arzt, nach Möglichkeit einen niedergelassenen Tropenmediziner oder eine tropenmedizinische Einrichtung, aufsuchen.

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¹ In Deutschland nicht mehr erhältlich

² 24-stündiger ärztlicher Bereitschaftsdienst

ENDE