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Seit der letzten vollständigen Revision der "Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserreger ¹, die zum 1. Januar 2007 in Kraft traf, wurde eine Reihe von Ergänzungen und Änderungen veröffentlicht:

• in Zusammenarbeit mit den Bundesländern bundeslandübergreifende Falldefinitionen für "Krankheiten, für die gemäß LVO eine erweiterte Meldepflicht zusätzlich zum Infektionsschutzgesetz (IfSG) bestehe" ²:
• eine "Falldefinition des Robert Koch-Instituts zur neuen MRSA-Meldepflicht gemäß der Verordnung zur Anpassung der Meldepflicht nach § 7 IfSG an die epidemiologische Lage vom 26.05.2009" ³, mit Erläuterungen zur "Einführung der Labormeldepflicht für den Nachweis von MRSA aus Blut oder Liquor zum 1. Juli 2009 ⁴ sowie "Hinweise[n] zur Meldung und Übermittlung von MRSANachweisen aus Blut oder Liquor" ⁵ und
• eine aktualisierte Falldefinition für Bacillus anthracis (Milzbrand), gültig rückwirkend zum 1. Januar 2010, die am 9. Juni 2010 als Infobrief 27 der Reihe "Themen zum Meldewesen" vom RKI an die zuständigen Landesbehörden und die Gesundheitsämter verschickt wurde.

Das RKI hat in Absprache mit den zuständigen Landesbehörden beschlossen, zwei weitere wichtige Änderungen der Falldefinitionen zu veröffentlichen. Diese betreffen die Erreger Denguevirus und Norovirus sowie die von ihnen verursachten Krankheiten. Die geänderte Falldefinition für Denguevirus tritt rückwirkend zum 1. Januar 2010, die für Norovirus zum 1. Januar 2011 in Kraft.

Die Änderungen der Denguevirus Falldefinition betreffen den labordiagnostischen Nachweis. Hier wurde der zunehmend verwendete Nachweis des NSt-Antigens neu (und für 2010 rückwirkend) aufgenommen. Des Weiteren wird nun ausdrücklich auf die besonders hohen Anforderungen an die labordiagnostische

Bestätigung von Infektionen außerhalb bislang bekannter Endemiegebiete hingewiesen. Diese in der gängigen Praxis etablierte Herangehensweise betrifft auch andere Krankheiten mit geografisch umschriebenen Infektionsgebieten. Deshalb wurde auch der Abschnitt "Reiseanamnese" im allgemeinen, krankheitsübergreifenden Teil der Falldefinitionen um einen dritten Absatz ergänzt (Übersicht 1).

Die Änderungen der Norovirus-Falldefinition betreffen die Bearbeitung von klinischepidemiologisch bestätigten Fällen ohne labordiagnostischen Nachweis. Sie bewirken, dass diese Fälle zukünftig nicht mehr in der Meldesoftware erfasst und gemäß IfSG übermittelt werden müssen. Diese weitreichende Änderung wurde im Vorfeld in verschiedenen Gremien ausführlich diskutiert und soll im Folgenden erläutert und begründet werden.

Noroviren sind weltweit verbreitet und für einen Großteil der nicht bakteriell bedingten Gastroenteritiden verantwortlich. Deutschland verzeichnete beginnend in der Saison 2006/2007 drei ausgeprägte Norovirus-Epidemien mit 247.020 Fällen in der Saison 2007/2008 (bis zu 16.996 Fällen pro Woche im Januar 2008). Ein großer Anteil der übermittelten Fälle trat im Rahmen von Ausbrüchen in Pflege- und Altenheimen, Krankenhäusern und Kindergärten auf (Anzahl der Häufungen 2009: 7538; 2008: 9265; 2007: 8686). Die Umsetzung von Maßnahmen zur Unterbrechung der Infektketten und die Eingabe und Übermittlung von Daten von erkrankten Personen in den betroffenen Einrichtungen führte zu einer erheblichen Arbeitsbelastung der Gesundheitsämter.

Der labordiagnostische Nachweis von Noroviren ist nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 34 IfSG meldepflichtig. Die namentliche Meldung erfolgt an das für den Hauptwohnsitz des Betroffenen zuständige Gesundheitsamt. Daten zu klinischepidemiologisch bestätigten Fällen (unter anderem Name, Geschlecht, Alter, gegebenenfalls Adresse) werden dagegen durch eigene Recherchen des Gesundheitsamts erhoben. Der Anteil der klinischepidemiologisch bestätigten Erkrankungen an der Gesamtzahl der Meldungen schwankte in den Saisons 2006/2007 und 2007/2008 zwischen 44 und 53 %. Das Robert Koch-Institut (RKI) erhielt Rückmeldungen aus den Bundesländern, dass der Aufwand zur Ermittlung und Dokumentation der Zahl der in Ausbrüchen betroffenen Patienten und demografischen Charakteristika in erheblichem Umfang Zeit und Ressourcen der Gesundheitsämter binde. Dies gehe auf Kosten der anderen Aufgaben des Gesundheitsamts, zum Beispiel der Eindämmung der Ausbrüche. Ein weiteres Problem war - unabhängig von der verwendeten Meldesoftware - die zeitaufwändige Eingabe der Fallinformationen, da bisher kein Programm die schnelle Eingabe von großen Fallzahlen unterstützte. Dies führte dazu, dass in verschiedenen Gesundheitsämtern eine vollständige Recherche und Erfassung von klinischepidemiologisch bestätigten Fällen während der Wochen mit den höchsten Norovirus-Fallzahlen nicht mehr geleistet werden konnte.

Auf Vorschlag der Arbeitsgruppe Noroviren (mit Teilnehmern aus Landesstellen, Gesundheitsämtern und dem RKI unter Leitung von Herrn Dr. Pfaff, LGA Baden-Württemberg) und in Absprache mit den zuständigen Landesbehörden wurde zum 1.9.2009 eine Änderung der Übermittlungsmodalitäten eingeführt, um den Arbeitsaufwand der Gesundheitsämter zu begrenzen. Labordiagnostisch nachgewiesene Fälle sollten weiterhin als Einzelfälle übermittelt werden. Für klinischepidemiologisch bestätigte Erkrankungen, die im Rahmen eines Ausbruchs bekannt werden, wurde die Möglichkeit geschaffen, diese in aggregierter Form, das heißt als Gesamtzahl, zu übermitteln.

Übersicht 1 Reiseanamnese

Nach der Saison 2009/2010 hat das RKI die zuständigen Landesbehörden gebeten, eine Einschätzung zur Akzeptanz des neuen Übermittlungsverfahrens bei den Gesundheitsämtern abzugeben. Hierzu wurden in den Bundesländern zum Teil schriftliche Befragungen durchgeführt, die ein uneinheitliches Bild ergaben. Zwar befürwortete die Mehrzahl der Gesundheitsämter die aggregierte Übermittlung der klinischepidemiologisch bestätigten Fälle, jedoch wurde in einem Bundesland beschlossen, die Einzelfallübermittlung wieder einzuführen. Eine am RKI durchgeführte Analyse der in aggregierter Form übermittelten Norovirus-Fälle zeigte, dass Inkonsistenzen der Daten auf verschiedenen Ebenen bestanden und keine belastbare Auswertung zuließen. Es war festzustellen, dass im Kontext eines einzelfallbasierten Erfassungssystems die Erfassung von aggregierten Daten nur unzulänglich integriert werden kann und eine Auswertung auf der Bundesebene keine eindeutigen Ergebnisse und klaren Schlussfolgerungen zulässt.

Nach intensiver Abstimmung auf allen Ebenen und im Einvernehmen mit der AG Noroviren hat das RKI deshalb beschlossen, die Falldefinition mit Wirkung vom 01.01.2011 zu ändern. Nach der neuen Falldefinition sind ausschließlich Norovirusfälle mit labordiagnostischem Nach weis (Falldefinitionskategorien C, D und E) übermittlungspflichtig. Die Meldepflicht bleibt hiervon unberührt. Folgende Kriterien waren bei der Entscheidung ausschlaggebend:

• Es soll der hohen Arbeitsbelastung der Gesundheitsämter Rechnung getragen werden. Durch die Änderung der Falldefinition soll eine spürbare Reduktion des Recherche- und Eingabeaufwands erreicht werden und Ressourcen für andere Aufgaben im Infektionsschutz freigesetzt werden.
• An das RKI übermittelte aggregierte Daten zu klinischepidemiologisch bestätigten Norovirus-Fällen erlauben keine belastbaren Auswertungen.
• Grundlage für Trendanalysen über mehrere Jahre sind konsistente und vergleichbare Daten. Hier bietet die Übermittlungskategorie "klinischlabordiagnostisch bestätigte Erkrankung" die in Bezug auf Vollständigkeit und Qualität beste Datenbasis.

Dem RKI und allen beteiligten Institutionen ist bewusst, dass durch die Beschränkung der Datenübermittlung auf die labordiagnostisch nachgewiesenen Fälle in Zukunft auf Bundesebene keine Aussagen mehr zur Größe und Dauer von Norovirus-Ausbrüchen gemacht werden können. Letztlich war dieser Schritt jedoch nach den gemachten Erfahrungen und insbesondere im Sinne der oben genannten Anforderungen ohne Alternative. Damit weiterhin Aussagen zur Häufigkeit von Ausbrüchen und zu ihren Begleitumständen gemacht werden können, bitten wir Gesundheitsämter und Landesstellen, weiterhin Datensätze zu Ausbrüchen anzulegen und die zugehörigen Fälle mit ihnen zu verknüpfen.

Die Änderung der Falldefinition hat Auswirkungen auf die vom RKI publizierten Statistiken, da nur noch klinischlabordiagnostisch bestätigte Fälle (Kategorie C) der Referenzdefinition entsprechen. Ab der ersten Meldewoche 2011 werden unter anderem auch in der wöchentlichen Tabelle "Aktuelle Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten" im Epidemiologischen Bulletin nur noch Norovirus-

Gastroenteritiden der Kategorie C gezählt. Um Vergleiche mit den Vorjahren zu vereinfachen, werden bei Auswertungen nach Referenzdefinition in SurvStat@RKI mit Datenstand ab Jahresbeginn 2011 (also auch für den Datenstand des Infektionsepidemiologischen Jahrbuchs 2010) auch rückwirkend nur noch Fälle der Kategorie C ausgewiesen. Für Auswertungen mit Datenstand bis Ende 2010 werden die Fälle auch zukünftig entsprechend der bisherigen Referenzdefinition (Kategorien B und C) ausgewiesen werden. Im Infektionsepidemiologischen Jahrbuch 2009 beschränkte sich die Auswertung bereits auf die labordiagnostisch bestätigten Norovirus-Gastroenteritiden.

Vorbemerkung zur Struktur der Falldefinitionen

Ein vorangestelltes Dreieck (⏶) in Übersicht 2 und Übersicht 3 kennzeichnet wiederholt verwendete Begriffe, die im Allgemeinen Teil der Revision 2007 der Falldefinitionen definiert sind.

Übersicht 2 geänderte Denguevirus Falldefinition

Übersicht 3 geänderte Norovirus-Falldefinition

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1) Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 12, 2006; 49:1236-1284; Springer (Online publiziert: 4. Dezember 2006)
2) Epid Bull 2009; 5:33-49
3) Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 10, 2009; 52:962-963; Springer
4) Epid Bull 2009; 26:252-54
5) Epid Bull 2009; 29:274

ENDE