Für einen individuellen Ausdruck passen Sie bitte die Einstellungen in der Druckvorschau Ihres Browsers an. Regelwerk; BGI / DGUV-I

Die Unfallverhütungsvorschrift "Arbeitsmedizinische Vorsorge" (BGV A4) [1] enthält mit § 2 und Anlage 1 die Bestimmung, dass Versicherte, die in Lärmbereichen beschäftigt werden, durch Vorsorgeuntersuchungen überwacht werden müssen. Die Vorsorgeuntersuchungen sind nach den Berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen G 20 "Lärm" [2] durchzuführen.

Der Grundsatz G 20 [2] enthält Angaben über Art und Umfang der durchzuführenden Untersuchungen, über die bei der Beurteilung anzuwendenden Kriterien und die zu verwendenden Messgeräte. Die folgenden Ausführungen sollen eine Hilfe bei der Auswahl geeigneter Audiometer sein, vor allem für den betriebsärztlichen Bereich. Betroffen sind:

• Tonaudiometer nach DIN 45620 [3]
• Sprachaudiometer nach DIN 45624 [5] mit Testmaterial nach DIN 45621 [4] auf Tonträgern nach DIN 45626 [6]
• Impedanz-Audiometer nach DIN IEC 29(CO)144 [8]

Abbildung 1: Siebtest-Audiometer (nur Luftleitung) werden zum Teil mit schalldämmenden Kopfhörern angeboten.

2 Untersuchungsarten

Es wird unterschieden zwischen der Erstuntersuchung, die vor der erstmaligen Aufnahme einer Tätigkeit, die mit gehörschädigendem Lärm verbunden ist, durchzuführen ist, und den Nachuntersuchungen während dieser Tätigkeit. Beide Untersuchungsarten werden in verschiedenen Untersuchungsstufen durchgeführt. Tabelle 1 nennt die verschiedenen Untersuchungsstufen. Bei der Audiometerauswahl ist zwischen Siebtest, Ergänzungsuntersuchung und erweiterter Ergänzungsuntersuchung zu unterscheiden.

Tabelle 1: Untersuchungsarten und -stufen nach Grundsatz 20

3 Anforderungen an Audiometer

3.1 Gesetzliche Vorschriften

In der am 1.11.1988 in Kraft getretenen Eichordnung [9] ist unter anderem eine Verordnung über die Verwendung von Audiometern als medizinische Messgeräte enthalten, in der folgende Festlegung getroffen wurde:

• Messgeräte zur Bestimmung der Hörfähigkeit (Audiometer) dürfen nur verwendet oder bereitgehalten werden, wenn sie zugelassen sind, die Übereinstimmung des Messgerätes mit der Zulassung bescheinigt und das Messgerät nach den Anforderungen der Zulassung gewartet ist. (§ 1 Abs. 3)

Da zur Zeit nur wenige Audiometer von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt, Braunschweig, bauartgeprüft sind, ist von der PTB und den Eichbehörden eine Fristverlängerung für den Nachweis der Bauartzulassung bei Neugeräten über den 1. 01. 91 hinaus vorgenommen worden. Daher wird empfohlen, vor dem Kauf eines Audiometers die Bauartprüfung oder die Einreichung des Gerätetyps zur Bauartprüfung vom Hersteller nachweisen zu lassen.

3.2 Tonaudiometer für den Siebtest

Audiometer nach DIN 45620 [3] der Klasse 4 (oder Audiometer mit entsprechend höheren Anforderungen: Klasse 1 bis 3) erfüllen die folgenden Anforderungen.

3.2.1 Frequenzen

Nach dem Grundsatz G 20 [2] muss im Rahmen des Siebtests bei den Frequenzen 1, 2, 3, 4 und 6 kHz die Luftleitungshörschwelle gemessen werden. Frequenztoleranzen und zulässige harmonische Verzerrung (Obertöne) sind in DIN 45620 [3] festgelegt.

Abbildung 2a

Abbildung 2b

Abbildungen 2a und 2b: Audiometer für die Ergänzungsuntersuchung sind als Stand- und Koffergeräte erhältlich.

3.2.2 Kalibrierung

Die Audiometer sollen nach DIN ISO 389 [10], in der die "äquivalenten Bezugsschwellenpegel" für verschiedene Kopfhörer an verschiedenen akustischen Kupplern (siehe Bild 4) angegeben sind, kalibriert sein. Die Kalibrierung ist nur von zugelassenen Wartungsdiensten durchzuführen.

3.2.3 Intensitätsbereich

Nach DIN 45620 [3] werden die in Tabelle 2 angegebenen Intensitätsbereiche für den messbaren Hörverlust gefordert.

Tabelle 2: Einstellbereich für den Hörpegel in dB bei Siebtestaudiometern.

Werden Audiometer mit einem geringeren Intensitätsbereich für den Siebtest verwendet, muss man in Kauf nehmen, dass einige Probanden, deren Hörverlust die Grenzen des Messbereichs überschreitet, einer Ergänzungsuntersuchung unterzogen werden, obwohl die Grenzwerte des Grundsatzes G 20 [2] noch nicht überschritten sind.

3.2.4 Intensitätsstufen

Um eine zuverlässige Verlaufskontrolle bei langjähriger Gehörüberwachung zu ermöglichen, muss der Hörpegel in Stufen von höchstens 5 dB einstellbar sein. Nur so ist eine Verschlechterung des Hörvermögens von mehr als 30 dB als Summe der Frequenzen 2, 3 und 4 kHz innerhalb von drei Jahren, die als Auffälligkeitskriterium nach dem Grundsatz G 20 [2] gilt, rechtzeitig erkennbar.

3.3 Tonaudiometer für die Ergänzungsuntersuchung

Audiometer nach DIN 45620 [3] der Klasse 3 (oder Audiometer entsprechend höherer Anforderung: Klasse 1 oder 2) erfüllen die folgenden Anforderungen bis auf die technischen Einrichtungen für den SISI-Test (Short Increment Sensitivity Index Test nach JERGER, siehe Abschnitt 3.3.7).

Abbildung 3a

Abbildung 3b

Abbildung 3a und 3b: Für die erweiterte Ergänzungsuntersuchung sind Audiometer der Klassen 1 und 2 nach DIN 45 620 mit sprachaudiometrischem Zusatz (vorzugsweise CD-Player) erforderlich.

3.3.1 Frequenzen

Zusätzlich zu den in Abschnitt 3.2.1 aufgeführten Frequenzen werden bei der Ergänzungsuntersuchung 500 Hz und 8 kHz geprüft.

3.3.2 Kalibrierung

Für die Luftleitungs-Normalhörschwelle gilt das unter Abschnitt 3.2.2 Gesagte. Die Knochenleitungsbezugsschwelle wird nach DIN ISO 7566 [11] unter Verwendung eines künstlichen Mastoids (siehe Abbildung 5) kalibriert. In der Regel stimmen dann Luft- und Knochenleitungshörschwelle für normalhörende Versuchspersonen überein, wenn vom Knochenleitungshörer kein zu starker Luftschall abgestrahlt wird.

3.3.3 Intensitätsbereich

Nach DIN 45620 [3] werden für Audiometer der Klasse 3 bei Luft-(LL) und Knochenleitungsmessung (KL) die Intensitätsbereiche nach Tabelle 3 gefordert:

Tabelle 3: Einstellbereich für den Hörpegel in dB bei Tonaudiometern für die Ergänzungsuntersuchung.

Nach dem Grundsatz G 20 [2] wird bei den arbeitsmedizinischen Beurteilungen

• keine gesundheitliche Bedenken
• keine gesundheitliche Bedenken unter bestimmten Voraussetzungen
• befristete gesundheitliche Bedenken
• dauernde gesundheitliche Bedenken

unter anderem die Knochenleitungshörschwelle als Kriterium herangezogen. Daher ist es wünschenswert, einen möglichst großen Intensitätsbereich für die Knochenleitungsmessung auch bei 6 und 8 kHz zur Verfügung zu haben. Anzustreben wäre hier für alle Prüffrequenzen ein Intensitätsbereich von -10 bis +90 dB. Da dies heute bei keinem Audiometer technisch realisiert worden ist (siehe Anhang 2), muss man sich mit kleineren Messbereichen begnügen. Eine Schalleitungsstörung stellt sich im Tonaudiogramm durch eine Differenz des Luft-/Knochenleitungshörverlustes von mehr als 10 dB bei mehr als einer Frequenz dar. Liegt keine Schalleitungsstörung vor, kann der Knochenleitungshörverlust anhand der Luftleitungshörschwelle beurteilt werden, wenn der Messbereich für die Knochenleitung nicht ausreicht.

3.3.4 Intensitätsstufen

Hier gelten die in Abschnitt 3.2.4 aufgeführten Anforderungen.

3.3.5 Vertäubungseinrichtung

Audiometer für die Ergänzungsuntersuchung müssen mit einer Vertäubungseinrichtung ausgerüstet sein. Mit ihr wird ein Rauschen einstellbaren Schalldruckpegels über einen Kopfhörer dem nicht geprüften Ohr zugeführt, um ein übergehörtes Signal zu verdecken, damit ein mit diesem Ohr sonst wahrgenommener Prüfton nicht dem getesteten Ohr zugerechnet wird.

Als Vertäubungsgeräusche in Tonaudiometern werden heute Schmalbandrauschen (Terzbandrauschen entsprechend der Prüffrequenz) verwendet, weil das vertäubte Ohr damit nur in einem engen Frequenzbereich belastet wird.

3.3.6 Weber-Test

Der WEBER- Test besteht darin, durch Aufsetzen des Knochenleitungshörers auf die Stirn eine etwaige Lokalisierung des Schalls nach rechts oder links zu prüfen. Dieser Test soll, wenn keine entsprechende Stimmgabel zur Verfügung steht, bei 500 Hz mit einer Hörpegeleinstellung von 50 dB durchgeführt werden.

3.3.7 SISI- Test

Der SISI- Test beruht auf der Hörbarkeit von periodischen Pegelerhöhungen um 1 dB eines Dauertones von 20 dB über der zuvor gemessenen Luftleitungs-Hörschwelle bei Innenohrschwerhörigkeiten vom Haarzelltyp.

Bei neuen Vorsorgeaudiometern sollte der SISI-Test einschließlich einer Zählautomatik für die dargebotenen und die wahrgenommenen Pegelerhöhungen in das Audiometer integriert sein. Zur Einweisung des Probanden sind Pegelerhöhungen von vier oder fünf sowie zwei dB erforderlich.

3.4 Audiometer für die erweiterte Ergänzungsuntersuchung

Abbildung 4: 6 cm³-Kuppler zur Messung der von Luftleitungshörern erzeugten Schalldruckpegel

Abbildung 5: Künstliches Mastoid zur Messung der von Knochenleitungshörern erzeugten Prüfsignale.

Eine erweiterte Ergänzungsuntersuchung nach Lärm III ist nur im Rahmen einer Nachuntersuchung erforderlich. Sie wird fällig, wenn der Knochenleitungshörverlust bei 2000 Hz auf beiden Ohren 40 dB oder mehr beträgt (G 20, Abschnitt 4.3.3.1). Die audiometrischen Untersuchungen in der erweiterten Ergänzungsuntersuchung gemäß Untersuchungsbogen III, bestehen aus:

• Tonschwellen-audiometrischer Untersuchung (Anforderung an Audiometer siehe 3.3),
• Sprachaudiogramm für beide Ohren (Hörverlust für Zahlen, Einsilbenverständlichkeit mindestens bei den Sprachschallpegeln 50, 65, 80 und 95 dB, Testmaterial nach DIN 45621 [4] und DIN 45626 [6]).

Bei begründeter Indikation kann der ermächtigte Arzt zusätzlich Impedanzmessungen am Trommelfell veranlassen, sofern HNO-ärztlich dagegen keine Bedenken bestehen.

• Als begründete Indikation kommen dafür in Betracht:
• allgemein unklarer audiometrischer Befund,
• objektiver Ausschluss einer Schalleitungsstörung,

Differenzierung zwischen Hörsinneszellen- und Hörnervenschaden.

Die zusätzlichen Impedanzmessungen umfassen:

• Tympanometrie (Druck im Gehörgang -300 daPa bis +300 daPa),
• Bestimmung der Stapediusreflexschwelle (vorzugsweise kontralaterale Stapediusreflexschwelle, mindestens 4 Frequenzen im Bereich 0,5-4 kHz).

Der ermächtigte Arzt kann die erweiterte Ergänzungsuntersuchung ganz oder teilweise als Fremdleistung z.B. bei einem HNO-Arzt in Auftrag geben. Dieser HNO-Arzt muss nicht selbst ermächtigt sein, da die arbeitsmedizinische Beurteilung nach der erweiterten Ergänzungsuntersuchung allein dem vom Unternehmer beauftragten ermächtigten Art vorbehalten ist. Die Inanspruchnahme von Fremdleistungen ist besonders für die Impedanzmessungen am Trommelfell anzuraten und auch für die Sprachaudiometrie, sofern nicht ausreichend häufig derartige Untersuchungen durchzuführen sind. Etwa 5-10% der Untersuchten in Nachuntersuchungen werden einer erweiterten Ergänzungsuntersuchung unterzogen.

3.4.1 Sprachaudiometer

Sollen Tonaudiometer für die Sprachaudiometrie nachgerüstet werden, müssen diese für den Anschluss eines Wiedergabegerätes (CD-Spieler oder Tonbandgerät, z.B.: MC-Cassettenrecorder) eingerichtet sein und auch über eine Pegelanzeige für die Kalibrierung des Sprachschallpegels mit dem auf den Tonträger aufgespielten sprachsimulierenden Rauschen verfügen.

Optimale Eigenschaften für die Sprachaudiometrie haben CD-Spieler herkömmlicher Bauart. Das Gerät muss zum Anschluss eines Verstärkers (LINE OUT- Buchse) ausgelegt sein und einen Kopfhöreranschluss für die Mithörkontrolle durch den Audiometristen aufweisen. Gegenüber den Cassettenabspielgeräten weist die CD-Technik den Vorteil der verschleißfreien Wiedergabe und damit einer konstanten Tonqualität auf. Außerdem lässt sich der CD-Player schnell auf eine andere Testwortgruppe umschalten. Auf den Tonträger (CD oder Tonband) muss der Freiburger Sprachverständlichkeits-Test nach DIN 45621 [4] kopiert sein. Entsprechende Tonträger sind vom Audiometer-Lieferanten zu beziehen.

Unter Sprachaudiometern mit halbautomatischer Aufzeichnung, bei denen die Sprachpegeleinstellung direkt auf das Sprachaudiogrammformular übertragen wird, sind solche Geräte zu bevorzugen, die das normgerechte Formular nach Abbildung 6 verwenden.

3.4.2 Audiometer für die Impedanzmessungen am Trommelfell

3.4.2.1 Tympanometrie

Bei der Tympanometrie wird die Schall- Reflektion des Trommelfells und des Mittelohrraumes für einen tieffrequenten Sondenton ermittelt. Ist z.B. das Trommelfell unphysiologisch straff gespannt (z.B. eingezogenes Trommelfell bei Tubenkatarrh), so wird viel Schall reflektiert. Ist dagegen das Trommelfell wie im Normalzustand "schlaff" oder die Gehörknöchelchenkette unterbrochen, wird wenig Schall reflektiert. Bei der Tympanometrie wird der Druck im äußeren Gehörgang verändert und die sich einstellende Schallpegeländerung gemessen. Bei Über- bzw. Unterdruck ist das Trommelfell "schallhart", der Schalldruck im äußeren Gehörgang groß. Wird im äußeren Gehörgang derselbe Druck wie im Mittelohr aufgebaut, wird der Schalldruck minimal.

Abbildung 6: Sprachaudiogrammformular nach DIN 45624 [5], Abschnitt 7, aus "Lärm III".

3.4.2.2 Stapediusreflexschwelle

Als Reflexschwelle bezeichnet man den geringsten Pegel, bei dem der Reflex des Stapedius-Muskels ausgelöst wird. Diese Reflexschwelle wird ermittelt, indem beim Probanden zunächst der Druck im Gehörgang für die optimale Schwingungsfähigkeit des Trommelfells eingestellt wird und mit dem Sondenton der Tympanometrie nun Änderungen des im Außen- und Mittelohr aufgebauten Schalldruckpegels durch die Anspannung des Musculus stapedius beobachtet und registriert werden. Der Reizton, der den Stapediusreflex auslösen soll, wird kontra- oder ipsilateral bei unterschiedlichen Reizstärken dargeboten. Bei der Audiometerauswahl ist darauf zu achten, dass die Stapediusreflexschwelle wenigstens für die vier Frequenzen 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz und 4000 Hz bestimmt werden kann.

4 Audiometer-Auswahl, Typen- und Lieferantenübersicht

In den im Anhang beigefügten Tabellen ist eine Übersicht über Audiometer gegeben, die für Vorsorgeuntersuchungen in Frage kommen. Diese Zusammenstellung ist nicht für den klinischen Bedarf gedacht, jedoch sind auch aufwendigere Geräte mit aufgeführt, für die erfahrungsgemäß auch bei Betriebsärzten Interesse besteht. In den Abbildungen 1, 2 und 3 sind einige Beispiele gezeigt. Im Anhang sind zusätzlich Sprachaudiometer nach DIN 45624 [5] und Impedanz-Audiometer nach DIN IEC 29(CO)144 [8] aufgeführt.

5 Zusätzliche Hinweise

5.1 Halbautomatische Aufzeichnung

Sie besteht darin, dass der Untersucher den Messpunkt auf der Audiogrammkarte mit einem Stift durch ein Loch in einer Schablone markiert. Dabei ist eine getrennte Aufzeichnung für das rechte und linke Ohr zu bevorzugen, da sich eine farbige Aufzeichnung wegen der unumgänglichen Kopierfähigkeit nicht empfiehlt. Die halbautomatische Aufzeichnung erleichtert dem Audiometristen die Arbeit und hilft Übertragungsfehler zu vermeiden, hat aber andererseits den Nachteil, dass unterschiedliche Markierungen für Luft- und Knochenleitung erst nachträglich hinzugefügt werden können und dass Abweichungen bei der Lochung und beim Druck der Audiogrammformulare zu Fehlmessungen führen können.

Soweit die Firmen nicht passende Untersuchungsbögen ("Lärm I" und "Lärm II") zu ihren Audiometern liefern, muss entweder die Audiogrammkarte dem Untersuchungsbogen beigefügt (angeheftet) oder die Hörschwellen auf sie übertragen werden. Bei Neuanschaffungen sollte darauf geachtet werden, dass normgerechte Untersuchungsbögen Lärm I und Lärm II des KEPNER- Druckes, Eppingen, verwendet werden können (DIN 45627 [7]). Getrennte Audiogrammfelder für das linke und rechte Ohr sind zu fordern.

Es ist darauf zu achten, dass die Pegel- und Frequenzeinstellungen auch ohne in das Audiometer eingelegte Audiogrammkarte abgelesen werden können. Hierzu ist eine digitale Anzeige oder ein auf das Audiometer fest aufgetragenes Audiogrammfeld erforderlich.

5.2 Schalldämmende Kopfhörer

Sie sind eine Hilfe, um die im Untersuchungsraum vorhandenen Störgeräusche abzuschwächen (siehe auch LSI-Blatt "Hörprüfräume und -kabinen", [12]). Sie werden bei einigen Geräten serienmäßig mitgeliefert, bei den übrigen werden sie im allgemeinen als Sonderzubehör angeboten. Bei der Aufnahme des Knochenleitungsaudiogramms helfen sie allerdings nicht, weil das getestete, offene Ohr durch sie gegen den Störschall nicht geschützt werden kann.

Bei der Sprachaudiometrie muss gewährleistet sein, dass der Audiometrist den Probanden einwandfrei versteht, wenn dieser die gehörten Wörter nachspricht. Hauptsächlich kommt es auf die richtige Konsonantenverständlichkeit an. Deshalb sind nur solche Hörprüfkabinen geeignet, in denen beide (der Proband und der Audiometrist) genügend Platz finden. Kabinen mit Wechselsprechanlagen haben sich nicht bewährt. Da die sprachaudiometrischen Tests nur über den Luftleitungshörer dargeboten werden, kann auf Hörprüfkabinen verzichtet werden, wenn der Störschall durch schalldämmende Kopfhörer ausreichend verringert wird (siehe LSI-Blatt 01-820 [12]).

5.3 Pulsierender Testton

Bei einigen Tonaudiometern besteht die Möglichkeit, den Test mit pulsierenden anstelle von Dauertönen durchzuführen. Dies hat den Vorteil, dass die Töne etwas leichter zu erkennen sind und daher zu einer sichereren Bestimmung der Hörschwelle führen. Eine Messung mit Dauertönen ist jedoch auch bei diesen Geräten möglich.

6 Audiometer-Wartung

6.1 Wartungsvertrag

In der am 1.11.1988 in Kraft getretenen Eichordnung [9] sind unter anderem Vorschriften über die Audiometer-Wartung in der Heilkunde enthalten:

• Audiometer müssen wenigstens jährlich von einem zugelassenen Wartungsdienst nach den anerkannten Regeln der Technik gewartet werden [12] (§ 77 Abs. 3).

Wartungsverträge werden bei Neukauf aber auch für ältere Geräte, die uneingeschränkt weiterbenutzt werden dürfen, von den Herstellern angeboten. Der Betreiber muss für jedes Gerät ein Wartungsbuch führen, in dem Wartungsprotokolle und die Protokolle der subjektiven Gerätekontrolle zwischen den objektiven Gerätekontrollen abgelegt werden, so dass die Eichbehörde jederzeit in der Lage ist, den ordnungsgemäßen Gebrauch des Audiometers zu kontrollieren.

6.2 Subjektive Audiometer-Kontrolle durch den Anwender

Zusätzlich zur jährlichen Wartung des Audiometers ist wöchentlich oder vor einer Untersuchungsreihe eine subjektive Kontrolle durch den Anwender durchzuführen. Mit der Audiometer-Checkliste (nach Anhang 1) kann der Anwender - möglichst jeden Montagmorgen - das Gerät überprüfen und entscheiden, ob das Audiometer weiter benutzt werden kann oder eine Gerätewartung durchgeführt werden muss. Ähnliche Checklisten werden auch von den Audiometer-Herstellern angeboten. Mit der Checkliste ist sichergestellt, dass keine wesentlichen Teilkontrollen vergessen werden und auch für den Wartungsdienst dokumentiert wird, welche Fehler zu welcher Zeit festgestellt wurden.

Die Durchführung des Audiometer-Checks nimmt ca. 30 min. in Anspruch. Dies ist kein großer Zeitaufwand, wenn man dafür gerätetechnisch korrekte Audiogramme erwarten kann.

7 Literaturverzeichnis

weiter.