umwelt-online: BBhVVwV - Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung (1)

BBhVVwV - Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung

Vom 13. Juni 2013
(GMBl. Nr. 37-40 vom 26.08.2013 S. 722)

Nach Artikel 86 Satz 1 des Grundgesetzes in Verbindung mit § 57 der Bundesbeihilfeverordnung vom 13. Februar 2009 (BGBl. I S. 326) erlässt das Bundesministerium des Innern folgende allgemeine Verwaltungsvorschrift:

Die Beihilfe ist eine eigenständige ergänzende beamtenrechtliche Krankenfürsorge. Durch die Beihilfe erfüllt der Dienstherr die den Beamtinnen und Beamten und ihren Familien gegenüber bestehende beamtenrechtliche (Artikel 33 Absatz 5 GG) Fürsorgepflicht, sich an den Krankheitskosten mit dem Anteil zu beteiligen, der durch eine zumutbare Eigenvorsorge nicht abgedeckt wird. Die Fürsorgepflicht verlangt jedoch keine lückenlose anteilige Erstattung jeglicher Aufwendungen. Neben Beamtinnen und Beamten können weitere Personengruppen auf Grund spezialgesetzlicher Verweisungen einen Beihilfeanspruch haben (vgl. zum Beispiel § 27 Absatz 1 des Abgeordnetengesetzes [AbgG], § 46 des Deutschen Richtergesetzes [DRiG] und § 31 des Soldatengesetzes [SG]).

Im Vorgriff auf die nächste Änderung der BBhV wird in dieser Verwaltungsvorschrift bereits die gleichstellungsgerechte Formulierung "die beihilfeberechtigte Person" (statt "die oder der Beihilfeberechtigte") verwendet.

Witwen oder Witwer und Waisen beihilfeberechtigter Personen, die Ansprüche nach Absatz 2 haben und damit zu den Personen nach Nummer 2 gehören, sind bereits von dem Tag an selbst beihilfeberechtigt, an dem die beihilfeberechtigte Person stirbt.

2.2.1 Als Ruhens- und Anrechnungsvorschriften im Sinne von Absatz 2 Satz 2 kommen insbesondere § 22 Absatz 1 Satz 2, § 51 Absatz 3, die §§ 53 bis 56, § 61 Absatz 2 und 3 und § 87 Absatz 3 des Beamtenversorgungsgesetzes (BeamtVG), § 9a des Bundesbesoldungsgesetzes (BBesG) sowie § 10 Absatz 4 und 6 des Postpersonalrechtsgesetzes in Betracht.

2.2.2 Nach § 80 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 in Verbindung mit § 92 Absatz 5 Satz 1 des Bundesbeamtengesetzes (BBG) besteht ein Anspruch auf Beihilfe auch während einer Beurlaubung ohne Besoldung nach § 92 Absatz 1 Satz 1 BBG. Dies gilt nicht, wenn die Beamtin oder der Beamte bei einer beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig wird oder in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) versichert ist (§ 92 Absatz 5 Satz 2 BBG).

2.2.3 Ein Anspruch auf Beihilfe besteht auch während der Elternzeit (§ 80 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 zweite Alternative BBG).

2.3.1 Nach § 27 Absatz 1 AbgG erhalten Mitglieder des Deutschen Bundestages und Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger nach dem AbgG einen Zuschuss zu den notwendigen Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen in sinngemäßer Anwendung der BBhV. Unter den in § 27 Absatz 2 AbgG genannten Voraussetzungen wird stattdessen ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen gewährt.

2.3.2 Soweit Mitglieder des Deutschen Bundestages, die zugleich Mitglieder der Bundesregierung oder Parlamentarische Staatssekretärinnen oder Parlamentarische Staatssekretäre sind, sich für den Zuschuss nach § 27 Absatz 1 AbgG entscheiden, wird dieser von dem jeweils zuständigen Bundesministerium für den Deutschen Bundestag festgesetzt und gezahlt.

Im Vorgriff auf die nächste Änderung der BBhV wird in dieser Verwaltungsvorschrift bereits die gleichstellungsgerechte Formulierung "die berücksichtigungsfähige Person" (statt "die oder der berücksichtigungsfähige Angehörige") verwendet.

4.1.1 Bei berücksichtigungsfähigen Personen, die selbst beihilfeberechtigt sind, ist § 5 Absatz 1 zu beachten.

4.1.2 Zu Aufwendungen, die vor Entstehung der eigenen Beihilfeberechtigung entstanden sind, jedoch erst danach geltend gemacht werden, sind Beihilfen der beihilfeberechtigten Person zu gewähren, bei der die betroffene Person bei Entstehen der Aufwendungen berücksichtigungsfähig war. Dies gilt nicht bei Witwen, Witwern und Waisen.

4.1.3 Bei der Prüfung des Einkommens berücksichtigungsfähiger Personen nach § 4 Absatz 1 (Ehegattin, Ehegatte, Lebenspartnerin, Lebenspartner) wird grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Antragseingangs bei der Festsetzungsstelle abgestellt, unabhängig davon, zu welchem Zeitpunkt die Aufwendungen entstanden sind.

4.1.4 Durch das grundsätzliche Abstellen auf den Zeit punkt der Antragstellung ist ein "Schieben" der Aufwendungen in das Folgejahr möglich. § 54 Absatz 1 ist zu beachten. Gibt eine berücksichtigungsfähige Person nach § 4 Absatz 1 anlässlich eines dienstlich veranlassten Umzugs der beihilfeberechtigten Person ins Ausland die Berufstätigkeit im Laufe des Jahres auf und überschreitet sie mit dem bis dahin erzielten Einkommen noch die Einkommensgrenze, sind im nächsten Jahr Rechnungen über Aufwendungen im Jahr des Umzugs beihilfefähig. Bei hohen Aufwendungen, beispielsweise im Fall von Krankenhausaufenthalten, können Abschläge auf die zu erwartende Beihilfe gezahlt werden.

4.1.5 Wird Beihilfe auf Grund des Satzes 2 gezahlt, ist die beihilfeberechtigte Person schriftlich darüber zu belehren, dass im Falle eines Gesamtbetrages der Einkünfte im laufenden Kalenderjahr von mehr als 17.000 Euro die Beihilfe zurückzuzahlen ist.

4.1.6 Der Gesamtbetrag der Einkünfte nach § 2 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes (EStG) ist die Summe der Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den Abzug bei Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13 Absatz 3 EStG. Nach § 2 Absatz 2 EStG sind Einkünfte

Die Voraussetzungen für die Beihilfegewährung für berücksichtigungsfähige Personen nach § 4 Absatz 1 sind durch die Vorlage des Steuerbescheides des Vorvorjahres einmal jährlich nachzuweisen. Die für die beihilferechtliche Prüfung nicht benötigten Angaben können unkenntlich gemacht werden. Die Festsetzungsstelle kann andere Einkommensnachweise fordern oder zulassen, wenn die beihilfeberechtigte Person keinen Steuerbescheid vorlegen kann (zum Beispiel bei Nichtveranlagung) oder der Steuerbescheid nicht alle von § 2 Absatz 3 EStG erfassten Einkünfte abbildet (zum Beispiel Pauschalsteuer auf Zinseinkünfte). Andere Nachweise müssen einem Steuerbescheid hinsichtlich Aussagekraft und Beweiswert mindestens gleichwertig sein und alle von § 2 Absatz 3 EStG erfassten Einkünfte umfassen.

4.2.1 Die Vorschrift erfasst nicht nur beim Familienzuschlag berücksichtigte, sondern auch berücksichtigungsfähige Kinder. Damit wird sichergestellt, dass Beihilfen auch für Kinder gewährt werden können, für die der beihilfeberechtigten Person kein Familienzuschlag zusteht (Kinder von Beamtinnen und Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst, Kinder beihilfeberechtigter Personen, die sich in Elternzeit befinden) oder die im Familienzuschlag erfasst würden, wenn sie nicht bereits bei einer anderen Person im Familienzuschlag berücksichtigt würden.

4.2.2 Welcher beihilfeberechtigten Person die Beihilfe für Kinder gewährt wird, die bei mehreren beihilfeberechtigten Personen berücksichtigungsfähig sind, ergibt sich aus § 5 Absatz 4.

4.2.3 Ein Anspruch auf Beihilfe für Kinder als berücksichtigungsfähige Personen besteht grundsätzlich so lange, wie der auf die Kinder entfallende Teil des Familienzuschlags nach dem BBesG oder dem BeamtVG gezahlt wird. Dies gilt unabhängig davon, ob nachträglich festgestellt wird, dass ein entsprechender Anspruch nicht bestanden hat, und der auf die Kinder entfallende Teil des Familienzuschlags zurückgefordert wird.

Beihilfen nach beamtenrechtlichen Vorschriften sind unbeschadet der Ausgestaltung im Einzelnen dem Grunde nach gleichwertig.

5.2.1 Die Feststellung der Zuständigkeit soll zwischen den beteiligten Festsetzungsstellen unverzüglich erfolgen.

5.2.2 Mit der Regelung wird sichergestellt, dass ein Beihilfeanspruch auf Grund eines eigenen Versorgungsanspruchs sowohl Beihilfeansprüchen auf Grund früherer Versorgungsansprüche aus Dienstverhältnissen anderer Person als auch einem Beihilfeanspruch als Witwe oder Witwer vorgeht.

5.3.1 Die Beihilfeberechtigung aus einem Rechtsverhältnis als Versorgungsempfängerin oder Versorgungsempfänger oder als berücksichtigungsfähige Person wird durch eine Beihilfeberechtigung nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften im Sinne des § 5 Absatz 3 nicht ausgeschlossen, wenn aus der Beihilfeberechtigung nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften im konkreten Fall dem Grunde nach keine Beihilfe zusteht. Beispiel: Eine als krankenversicherungspflichtige Tarifbeschäftigte im öffentlichen Dienst beschäftigte Witwengeldempfängerin oder berücksichtigungsfähige Person hat bei einer Krankenhausbehandlung Wahlleistungen in Anspruch genommen. Als Tarifbeschäftigte steht ihr insoweit keine Beihilfe zu, da sie in diesem Fall infolge der Verweisung auf Sachleistungen dem Grunde nach keine Beihilfeberechtigung aus ihrem Arbeitsverhältnis hat. Da somit keine vorgehende Beihilfeberechtigung vorliegt, steht ihr eine Beihilfe aus dem Rechtsverhältnis als Versorgungsempfängerin oder als berücksichtigungsfähige Person zu. Die Einkommensgrenze für berücksichtigungsfähige Personen nach § 4 Absatz 1 Satz 1 ist zu beachten.

5.3.2 Die Aufstockung einer nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften gewährten Beihilfe durch eine Beihilfe aus dem Rechtsverhältnis als Versorgungsempfängerin oder Versorgungsempfänger oder als berücksichtigungsfähige Person ist ausgeschlossen. Steht Beihilfe aus einer vorgehenden Beihilfeberechtigung zu, ist diese in Anspruch zu nehmen.

5.3.3 Soweit in der privaten Krankenversicherung (PKV) versicherte Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger im öffentlichen Dienst eine Teilzeitbeschäftigung als Arbeitnehmerinnen oder Arbeitnehmer ausüben und auf Grund ihres dienstrechtlichen Status keinen Beitragszuschuss nach § 257 SGB V oder keine Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erlangen können, ist aus Fürsorgegründen Absatz 3 nicht anzuwenden. In diesen Fällen verdrängt die Beihilfeberechtigung als Versorgungsempfängerin oder Versorgungsempfänger oder als berücksichtigungsfähige Person die Beihilfeberechtigung aus dem Teilzeitarbeitnehmerverhältnis.

5.3.4 Wird ein tarifvertraglicher Anspruch auf Beihilfe in Krankheits- und Geburtsfällen, der teilzeitbeschäftigten berücksichtigungsfähigen Personen nach § 4 Absatz 1 zusteht, entsprechend dem Umfang der Arbeitszeit gekürzt, besteht ein ergänzender Anspruch auf Beihilfe über die beamtete beihilfeberechtigte Person, wenn die sonstigen beihilferechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. § 4 Absatz 1). Von den beihilfefähigen Aufwendungen ist die auf Grund Tarifvertrags zustehende Beihilfe abzuziehen (§ 9 Absatz 1). Eine Beihilfegewährung zu Pflegeleistungen erfolgt bei Vorliegen der Voraussetzung des Kapitels 3 ausschließlich aus dem Beihilfeanspruch der beamteten beihilfeberechtigten Person.

Bei mehreren beihilfeberechtigten Personen mit unterschiedlichen Dienstherrn (zum Beispiel Bund - Land; Bund - Kommune) ist der Festsetzungsstelle des Landes oder der Kommune die Mitteilung auf dem Formblatt nach Anhang 1 zu übersenden.

6.1.1 Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Beschluss vom 30. September 2011 - 2 B 66.11 -) sind Aufwendungen notwendig, wenn die medizinische Leistung notwendig ist. Insoweit gilt § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V entsprechend. Folglich sind Leistungen lediglich auf Verlangen, wie zum Beispiel medizinisch-ästhetische Leistungen (so genannte Schönheitsoperationen) nicht notwendig, weil kein therapiebedürftiger krankheitswerter Zustand vorliegt.

6.1.2 Aufwendungen nach Satz 2 umfassen neben Aufwendungen für Leistungen nach § 13 auch solche, bei denen die Leistung nicht von einer Ärztin oder einem Arzt erbracht worden ist, weil das medizinische Fachpersonal nicht in der Lage ist, die Leistung selbst zu erbringen, diese aber dringend medizinisch geboten ist (zum Beispiel Spezialuntersuchungen in wissenschaftlichen Instituten).

Im Regelfall sind von der GKV anerkannte neue Behandlungsmethoden beihilfefähig. Bestehen Zweifel, ob eine neue Behandlungsmethode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist und werden diese durch ein ärztliches Gutachten bestätigt, ist vor einer beihilferechtlichen Anerkennung der obersten Dienstbehörde zu berichten.

6.3.1 Die Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) stecken den für die Bemessung der Vergütung maßgebenden Rahmen ab und zählen die Kriterien auf, die bei der Festsetzung im Einzelnen zu Grunde zu legen sind. Die Spannenregelungen dienen nicht dazu, die Einfachsätze an die wirtschaftliche Entwicklung anzupassen. Der in der GOÄ und der GOZ vorgegebene Bemessungsrahmen enthält im Zusammenwirken mit den Gebührenverzeichnissen eine Variationsbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen auf die einzelne Leistung, grundsätzlich ausreicht, um auch schwierige Leistungen angemessen zu entgelten. Liquidationen, die neben der Abrechnung erbrachter ärztlicher Leistungen nach der GOÄ in Übereinstimmung mit der aktuellen Rechtslage auch die entsprechende Umsatzsteuer ausweisen, sind in vollem Umfang, das heißt einschließlich der Umsatzsteuer, beihilfefähig, zum Beispiel selbständig tätige Beleg- oder Laborärztinnen und -ärzte.

6.3.2 Maßstab für die Angemessenheit von Aufwendungen sind die Gebühren nach der GOÄ oder GOZ auch dann, wenn die Leistung von einer Ärztin, einem Arzt, einer Zahnärztin, einem Zahnarzt oder in deren oder dessen Verantwortung erbracht, jedoch von anderer Seite (zum Beispiel einer Klinik) in Rechnung gestellt wird; dies gilt nicht, soweit die Anwendung einer anderen öffentlichen Gebührenordnung vorgeschrieben ist. Als andere öffentliche Gebührenordnung gelten zum Beispiel die landesrechtlichen Gesetze über den Rettungsdienst. Darin ist geregelt, dass für Leistungen des Rettungsdienstes (Notfallrettung oder Krankentransport) Benutzungsentgelte zwischen den Leistungsträgern und bestimmten Kostenträgern zu vereinbaren sind, die auch für alle anderen Benutzer verbindlich sind. Pauschal berechnete Benutzungsentgelte für Leistungen des Rettungsdienstes sind beihilfefähig, wenn sie auf Grundlage dieser Gesetze vereinbart wurden und einheitlich berechnet werden. Abrechnungen nach dem Deutsche Krankenhausgesellschaft Normaltarif (DKG-NT) sind ebenso anzuerkennen.

6.3.3 Die Angemessenheit der Aufwendungen für Leistungen Psychologischer Psychotherapeuten sowie von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei Privatbehandlung richtet sich nach der GOÄ mit der Maßgabe, dass Vergütungen nur für Leistungen berechnungsfähig sind, die in den Abschnitten B und G des Gebührenverzeichnisses der GOÄ aufgeführt sind (§ 1 Absatz 2 Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten). Dabei handelt es sich um die Leistungen nach folgenden Nummern des Gebührenverzeichnisses der GOÄ:

Gebühren für Leistungen nach Abschnitt B sowie Gebühren für Leistungen nach den Nummern 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857 und 860 des Abschnittes G des Gebührenverzeichnisses der GOÄ unterliegen nicht dem Voranerkennungsverfahren. Sie sind unabhängig von den übrigen Behandlungsziffern nach Abschnitt G des Gebührenverzeichnisses der GOÄ beihilfefähig.

6.3.4 Überschreitet eine Gebühr für ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Leistungen den in § 5 Absatz 2 Satz 4, Absatz 3 Satz 2 GOÄ, § 5 Absatz 2 Satz 4 GOZ vorgesehenen Schwellenwert, kann sie nach Absatz 3 nur dann als angemessen angesehen werden, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung (§ 12 Absatz 3 Satz 1 und 2 GOÄ, § 10 Absatz 3 Satz 1 und 2 GOZ) dargelegt ist, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände dies rechtfertigen. Derartige Umstände können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen

und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Absatz 2 Satz 3 GOÄ/GOZ; vgl. zum Beispiel Nummer 2382 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ und Nummer 6050 des Gebührenverzeichnisses der GOZ).

Nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 30. Mai 1996 - 2 C 10/95 - ist ein Überschreiten dann gerechtfertigt, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Die Besonderheiten müssen "gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle" auftreten. Die Besonderheiten eines angewendeten Verfahrens können mithin alleine nicht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen (siehe auch OVG Lüneburg, Urteil vom 13. November 2012 - 5 LC 222/11 -).

6.3.5 Nach § 12 Absatz 3 Satz 2 GOÄ, § 10 Absatz 3 Satz 2 GOZ ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Festsetzungsstelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände den Umfang der Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, soll sie die Antragstellerin oder den Antragsteller bitten, die Begründung durch die Ärztin, den Arzt, die Zahnärztin oder den Zahnarzt erläutern zu lassen, soweit dies nicht bereits von der Krankenversicherung der beihilfeberechtigten Person veranlasst worden ist. Werden die Zweifel nicht ausgeräumt, ist mit Einverständniserklärung der beihilfeberechtigten Person eine Stellungnahme der zuständigen Ärztekammer oder Zahnärztekammer oder einer medizinischen oder zahnmedizinischen Gutachterin oder eines medizinischen oder zahnmedizinischen Gutachters einzuholen. Die beihilfeberechtigte Person ist nach § 51 Absatz 1 Satz 2 zur Mitwirkung verpflichtet. Wird das Einverständnis nicht erteilt, ist Nummer 51.1.7 zu beachten.

6.3.6 Nach § 2 Absatz 1 GOÄ/GOZ kann durch Vereinbarung nur noch eine von § 3 GOÄ/GOZ abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden (Abdingung). Eine Abdingung der GOÄ/GOZ insgesamt und die Anwendung anderer Gebührenordnungen ist nicht zulässig. Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Absatz 1 GOÄ/GOZ beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen im Sinne der Beihilfevorschriften angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten Gebührensatz (§ 5 Absatz 1 und 3 GOÄ, § 5 Absatz 1 GOZ) ist nach der Begründung entsprechend den Nummern 6.3.4 und 6.3.5 gerechtfertigt. Ausnahmen können in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen von der obersten Dienstbehörde im Einvernehmen mit dem Bundesministerium des Innern (BMI) zugelassen werden.

6.3.7 Ist die beihilfeberechtigte Person zivilgerichtlich rechtskräftig zur Begleichung der Honorarforderung einer Ärztin oder eines Arztes verurteilt, ist die Vergütung regelmäßig als angemessen im Sinne des Beihilferechts anzuerkennen (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. November 2004 - 2 C 30.03 -).

6.3.8 Rechnungen, die nach Maßgabe von Vereinbarungen der Krankenkassen nach dem SGB V oder Verträgen von Unternehmen privater Krankenversicherungen mit Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern erstellt worden sind, bedürfen keiner weiteren Prüfung durch die Festsetzungsstelle. Die Pauschalbeträge können als beihilfefähig anerkannt werden. Dabei ist ausreichend, wenn in der Rechnung auf die Vereinbarung oder den Vertrag verwiesen wird. Sofern die Unternehmen der privaten Krankenversicherung unterschiedliche Tarifvereinbarungen mit den Leistungserbringern abgeschlossen haben, gilt dies nur für den Bereich des Grundtarifs, der im Regelfall bereits die Unterbringung im Zweibettzimmer umfasst. Ausgewiesene Komforttarife, die ein besonderes Wahlleistungsangebot umfassen, beinhalten insoweit Leistungen, die nicht notwendig und wirtschaftlich angemessen und damit nicht beihilfefähig sind.

6.5.1 Für nach den Absätzen 1 bis 3 beihilfefähige Aufwendungen für Leistungen, die nicht durch den Basistarif abgedeckt sind, ist Absatz 5 nicht anwendbar.

6.5.2 Aufwendungen für Leistungen, die grundsätzlich durch den Basistarif abgedeckt werden, aber nicht im Basistarif in Anspruch genommen worden sind, sind in Höhe des Basistarifs beihilfefähig.

6.5.3 Rechnungen, die auf Grundlage der nach § 75 Absatz 3b Satz 1 SGB V abgeschlossenen Verträge erstellt worden sind, bedürfen keiner weiteren Prüfung.

Auf Grund des Wesens der Beihilfe als Fürsorgeleistung des Dienstherrn müssen Beteiligungsmaßnahmen nach Absatz 6 immer beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Personen zugutekommen. Die Vorschrift ermächtigt das BMI im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen, sich pauschal zu beteiligen. Individuelle Ansprüche von beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Personen können daraus nicht abgeleitet werden.

Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet es, auch dann eine angemessene Beihilfe zu gewähren, wenn die in der BBhV vorgesehenen Voraussetzungen für die Gewährung einer Beihilfe nicht erfüllt sind, die Versagung einer Beihilfe auf Grund außergewöhnlicher Umstände des Einzelfalls aber eine besondere Härte für die beihilfeberechtigte Person bedeuten würde. Ein besonderer Härtefall wird nicht bereits dann anzunehmen sein, wenn keine der besonderen Härtefallregelungen (zum Beispiel § 39 Absatz 2, § 47 oder § 50 BBhV) einschlägig ist. Es müssen besondere Umstände hinzukommen, die eine Ausnahme rechtfertigen. Kriterien können sein, dass eine angemessene Selbstvorsorge nicht gewährleistet werden konnte oder jemand aus sonstigen Gründen unverschuldet in eine Notlage gerät, in der die Belastung mit Krankheits- oder Pflegekosten den amtsangemessenen Unterhalt der beihilfeberechtigten Person und ihrer Familie gefährdet.

Nach § 76 BBG gehen gesetzliche Schadensersatzansprüche infolge Körperverletzung oder Tötung insoweit auf den Dienstherrn über, als er dienstrechtlich zu Leistungen verpflichtet ist, also auch bis zur Höhe des Beihilfeanspruchs zu beihilfefähigen Aufwendungen infolge der Schädigung. Der Anspruchsübergang unterbleibt bei Schadensersatzansprüchen, die sich gegen einen mit der oder dem Verletzten in häuslicher Gemeinschaft lebenden Familienangehörigen richten. Da es sich um einen gesetzlichen Forderungsübergang handelt, bedarf es für seine Wirksamkeit keiner Abtretung oder anderen Rechtshandlung. Der Übergang erfolgt kraft Gesetzes und grundsätzlich im Zeitpunkt des Schadensereignisses. Soweit der Anspruch auf den Dienstherrn übergegangen ist, kann der Verletzte nicht mehr, zum Beispiel durch Vergleich, darüber verfügen. Bei vertraglichen Schadensersatzansprüchen, insbesondere aus einem Behandlungsvertrag mit dem Arzt, ergibt sich der gesetzliche Forderungsübergang aus den parallel bestehenden gesetzlichen Schadensersatzansprüchen. Soweit Schadensersatzansprüche ausnahmsweise nicht nach § 76 BBG erfasst werden und nicht auf den Dienstherrn übergehen, sind Aufwendungen in dem Umfang nicht beihilfefähig, wie der beihilfeberechtigten Person ein Ersatzanspruch gegen Dritte zusteht. Ein Anspruch auf Krankenhilfe gegenüber dem Jugendamt nach § 40 des Achten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VIII) ist gegenüber der Beihilfe nachrangig (§ 10 Absatz 1 SGB VIII, VG Berlin, Urteil vom 21. August 2008 - 36 A 185.06 -) und deshalb nicht als Ersatzanspruch nach § 8 Absatz 2 von den Aufwendungen abzuziehen.

8.3.1 Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen oder Kostenanteile sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn von der GKV keine Sachleistung, sondern eine Geldleistung gewährt wird. Dies gilt auch für Aufwendungen für die nach § 34 SGB V ausgeschlossenen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Von der gesetzlichen Krankenversicherung auf Grund von § 130 Absatz 1 SGB V (Arzneimittelrabatt) nicht erstattete Aufwendungen sind als Kostenanteil nicht beihilfefähig. Bei den nicht durch Zuschüsse der Krankenversicherung gedeckten Anteilen bei der Versorgung mit Zahnersatz handelt es sich um keine Zuzahlungen oder Kostenanteile.

8.3.2 Nach § 53 Absatz 1 SGB V (Wahltarife) können die Krankenkassen bei Kostenerstattung nach § 13 SGB V vorsehen, dass die Versicherten jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Soweit Selbstbehalte von der Krankenkasse angerechnet werden, sind sie nicht beihilfefähig.

8.4.1 Die Vorschrift erfasst Sachleistungen (zum Beispiel ärztliche und zahnärztliche Versorgung, Krankenhausleistungen, Heilmittel, die nach Vorlage der Krankenversicherungskarte bei der Leistungserbringerin oder dem Leistungserbringer verabreicht werden, sowie kieferorthopädische Behandlung) einer Krankenkasse, der gesetzlichen Unfallversicherung, der Rentenversicherung sowie sonstiger Leistungsträger, zum Beispiel der Versorgungsverwaltung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG). Bei Ansprüchen nach dem BVG sind nur die nach § 10 Absatz 1 BVG zustehenden Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Eine anstelle einer Sachleistung gewährte Geldleistung wird als zustehende Leistung nach Maßgabe des § 9 Absatz 1 Satz 1 angerechnet.

8.4.2 Zum Personenkreis nach Satz 3 gehören auch Versicherungspflichtige, deren Beiträge zur Krankenversicherung zur Hälfte vom Träger der Rentenversicherung getragen werden (§ 249a SGB V). Satz 3 gilt nicht für freiwillige Mitglieder der GKV, wenn der Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag monatlich weniger als 21 Euro beträgt.

8.4.3 Da nach Satz 3 Nummer 1 bei den dort genannten Personen Festbeträge als Sachleistung gelten, sind darüber hinausgehende Aufwendungen nicht beihilfefähig. Festbeträge können festgesetzt werden für

8.4.4 Satz 3 Nummer 2 erfasst die Fälle, in denen sich die oder der gesetzlich Pflichtversicherte nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung behandeln lässt (zum Beispiel privatärztliche Behandlung durch eine Kassenärztin oder einen Kassenarzt). Wäre im Falle der Vorlage der Krankenversicherungskarte oder eines Überweisungsscheines eine Sachleistung verabreicht worden, ist eine Beihilfe ausgeschlossen. Gehört die behandelnde Person, die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt nicht zu dem von der Krankenkasse zugelassenen Personenkreis, ist § 9 Absatz 3 anzuwenden.

9.1.1 Zu den zustehenden Leistungen nach Satz 1 gehören zum Beispiel auch Ansprüche gegen zwischen- oder überstaatliche Organisationen sowie Ansprüche nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte. Zu den zustehenden Leistungen gehören ferner Ansprüche nach dem BVG, und zwar auf Leistungen der Kriegsopferfürsorge auch dann, wenn sie nach sozialhilferechtlichen Grundsätzen gewährt werden, es sei denn, dass sie vom Einkommen oder Vermögen der oder des Leistungsberechtigten oder ihrer oder seiner unterhaltsverpflichteten Angehörigen wieder eingezogen werden.

9.1.2 Satz 1 gilt nicht für solche Leistungen, die von den Krankenversicherungssystemen zwischen- und überstaatlicher Einrichtungen auf Grund einer freiwilligen Vereinbarung, zum Beispiel an ehemalige NATO-Bedienstete als Versorgungsempfängerinnen oder Versorgungsempfänger gewährt werden.

9.1.3 Ansprüche des nichtehelichen Kindes gegen seine Mutter oder seinen Vater auf Ersatz von Aufwendungen bei Krankheit sind im Rahmen der Unterhaltspflicht zu erfüllen (vgl. § 1615a in Verbindung mit § 1610 Absatz 2, §§ 1615 ff. BGB). Der Unterhaltsanspruch des nichtehelichen Kindes gegen seine Mutter oder seinen Vater fällt jedoch nicht unter die Ansprüche auf Kostenerstattung nach § 9 Absatz 1 Satz 1; dies gilt ohne Rücksicht darauf, wem dieser Anspruch zusteht. Daher kann zum Beispiel die Mutter nicht auf etwaige Ansprüche gegen den Vater des Kindes verwiesen werden, wenn sie für Aufwendungen dieser Art Beihilfen beansprucht.

Die GKV zahlt bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) einen befundbezogenen Festzuschuss in Höhe von 50 Prozent der jeweiligen Regelversorgung (§ 55 Absatz 1 Satz 1 und 2 SGB V). Unter den Voraussetzungen des § 55 Absatz 1 Satz 3 SGB V erhöht sich der Festzuschuss um 30 Prozent. Dieser maximal zu erreichende Festzuschuss (entspricht 65 Prozent der jeweiligen Regelversorgung) wird immer, sowohl bei freiwillig Versicherten als auch bei Pflichtversicherten in der GKV, angerechnet, unabhängig davon, ob die GKV diesen auch gezahlt hat.

9.3.2 Zu den Erstattungen und Sachleistungen der GKV aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis nach Satz 4 Nummer 3 gehören nicht Erstattungen und Sachleistungen der GKV, die von ihr auf Grund des BVG gewährt werden.

10.2.1 An die Antragsbefugnis bei Tod der beihilfeberechtigten Person stellt die BBhV keine formalen Anforderungen. Im Regelfall ist von der Berechtigung der antragstellenden Person auszugehen. Eine Nachprüfung der Berechtigung zur Antragstellung kann grundsätzlich unterbleiben.

10.2.2 Eine andere öffentliche Urkunde im Sinne der Nummer 3 ist zum Beispiel ein öffentliches Testament (§ 2232 BGB) oder ein notariell beurkundeter Erbvertrag nebst Eröffnungsprotokoll.

11.1.1 Bei in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union entstandenen Aufwendungen einschließlich stationärer Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern wird kein Kostenvergleich durchgeführt. Beihilfefähige Höchstbeträge, Ausschlüsse und Eigenbeteiligungen sind zu beachten. Bei privaten Krankenhäusern ist eine Vergleichsberechnung entsprechend § 26 Absatz 2 durchzuführen, es sei denn, es handelt sich um eine Notfallversorgung.

11.1.2 Rechnungsbeträge in ausländischer Währung sind mit dem am Tag der Festsetzung der Beihilfe geltenden amtlichen Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, es sei denn, dass der bei der Begleichung der Rechnung angewandte Umrechnungskurs nachgewiesen wird.

11.1.3 Den Belegen über Aufwendungen von mehr als 1.000 Euro ist eine Übersetzung beizufügen. Bis 1.000 Euro ist eine kurze Angabe der Antragstellerin oder des Antragsstellers über Art und Umfang der Behandlung ausreichend.

11.1.4 Für die beihilfefähigen Aufwendungen beihilfeberechtigter und berücksichtigungsfähiger Personen mit ständigem Wohnsitz außerhalb eines Mitgliedstaates der Europäischen Union gilt als Wohnort

11.1.5 Befindet sich ein Heimdialysepatient aus privaten Gründen vorübergehend außerhalb der Europäischen Union, sind die Aufwendungen beihilfefähig, die im gleichen Zeitraum bei Durchführung einer ambulanten Dialyse in der der Wohnung am nächsten gelegenen inländischen Dialyseeinrichtung entstanden wären.

11.1.6 Aufwendungen für Behandlungen in der Hochgebirgsklinik Davos (Schweiz) gelten als in der Bundesrepublik Deutschland entstanden, wenn nach Bescheinigung einer Fachärztin/eines Facharztes eine Behandlung unter Einfluss von Hochgebirgsklima medizinisch indiziert ist. Der Umfang der Beihilfefähigkeit richtet sich nach § 35 Absatz 1 Nummer 1, sofern nicht im Einzelfall eine Krankenhausbehandlung nach § 26 medizinisch indiziert ist. Ist eine Krankenhausbehandlung indiziert, entfällt die Vergleichsberechnung nach § 26 Absatz 2.

11.1.7 Aufwendungen für eine Behandlung wegen Neurodermitis oder Psoriasis in einem der in Anhang 4 aufgeführten Kurorte am Toten Meer sind im gleichen Umfang wie Aufwendungen nach § 35 Absatz 1 Nummer 4 beihilfefähig, wenn die inländischen Behandlungsmöglichkeiten ohne hinreichenden Heilerfolg ausgeschöpft sind und durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen wird, dass die Behandlung wegen der wesentlich größeren Erfolgsaussicht notwendig ist und die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat.

In den in Satz 1 enumerativ aufgezählten Fällen ist im nichteuropäischen Ausland keine Vergleichsberechnung durchzuführen. Auch eine Vergleichsberechnung nach § 26 Absatz 2 ist nicht zu veranlassen, wenn es sich um eine Notfallversorgung handelt, die Kosten vor Antritt der Reise als beihilfefähig anerkannt worden sind oder in der Nähe der deutschen Grenze wohnende beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen in akuten Fällen ein Krankenhaus aufsuchen mussten. Unter Notfallversorgung wird die Erkennung drohender oder eingetretener Notfallsituationen und die Behandlung von Notfällen einschließlich Wiederherstellung und Aufrechterhaltung akut bedrohter Vitalfunktionen verstanden. Eine eventuelle Weiterbehandlung außerhalb der Notfallbehandlung ist mithin nicht beihilfefähig. So wären beispielsweise bei einem Skiunfall mit einfachem Knochenbruch in der Schweiz die Rettungsdienste, die Fixierung des Beines usw. beihilfefähig. Aufwendungen nach Wiederherstellung der Reisefähigkeit sind dagegen nicht mehr beihilfefähig, da ab diesem Zeitpunkt von der Zumutbarkeit einer eventuell erforderlichen Weiterbehandlung im Inland ausgegangen werden kann. In Zweifelsfällen hat die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person die Nichttransportfähigkeit durch ärztliche Bescheinigung nachzuweisen (vgl. § 51 Absatz 1 Satz 2 und 3).

Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig waren, ergibt sich aus der Diagnose. Ohne Angabe der Diagnose in der Rechnung können die Aufwendungen nicht geprüft werden. Der Antragstellerin oder dem Antragssteller ist Gelegenheit zu geben, die fehlenden Angaben beizubringen.

13.1 Dienstunfähigkeitsbescheinigungen von Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern sind nicht beihilfefähig (Umkehrschluss aus § 12 Satz 3 BBhV).

15 Zu § 15 Implantologische, kieferorthopädische, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen

15.1.1 Vom Begriff der implantologischen Leistungen werden neben den Leistungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der GOZ auch Aufwendungen für gegebenenfalls erforderliche vorbereitende operative Maßnahmen (zum Beispiel Knochenaufbau) nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ erfasst.

15.1.2 Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für den Austausch von Sekundärteilen gilt Absatz 1 entsprechend.

15.1.3 Aufwendungen für temporäre Implantate sind beihilfefähig, wenn diese medizinisch notwendig sind und die endgültige Versorgung als beihilfefähig anerkannt wird. Ist die endgültige Versorgung mit Implantaten nicht beihilfefähig, so sind auch die Aufwendungen für temporäre Implantate nicht beihilfefähig.

15.1.4 Es ist davon auszugehen, dass zu bereits vorhandenen Implantaten Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, sofern die beihilfeberechtigte Person nicht in geeigneter Weise, zum Beispiel durch Beihilfebescheide und Rechnungen, eine Finanzierung ohne Leistungen eines Dienstherrn oder öffentlichen Arbeitgebers glaubhaft machen kann (BVerwG, Urteil vom 28. Mai 2008 - 2 C 12.07 -).

15.1.5 Bei Satz 1 Nummer 5 kommt es nicht darauf an, dass der Kiefer im Zeitpunkt des Setzens der Implantate zahnlos ist. Maßgebend für die Voraussetzung eines zahnlosen Kiefers ist der Zeitpunkt des Einbringens des Zahnersatzes (Fixierung der Totalprothese). Auf Grund der regelmäßig längeren Zeitspanne zwischen dem Einbringen der Implantate und dem Erreichen des insoweit zahnlosen Kiefers (Einbringen des Zahnersatzes) sollte die Gewährung der Beihilfe bis zum Nachweis des zahnlosen Ober- und Unterkiefers unter Vorbehalt gestellt werden.

15.2.1 Nach den Abrechnungsbestimmungen des Gebührenverzeichnisses der GOZ umfassen die Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Methoden oder den verwendeten Therapiegeräten. Sofern eine Weiterbehandlung über den bis zu vierjährigen Zeitraum hinaus medizinisch notwendig wird, ist die Vorlage eines neuen Heil- und Kostenplanes erforderlich. Dieser ist im letzten Quartal vor Ablauf der vierjährigen Behandlung, das heißt im 16. Behandlungsquartal, vorzulegen. Maßnahmen nach den Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses GOZ können in entsprechender Anwendung des Urteils des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs vom 24. März 1997 - 3 B 95.1895 - über den vierjährigen Zeitraum hinaus pro Jahr der Weiterbehandlung nur mit 1/4 der vollen Gebühr als beihilfefähig anerkannt werden. Entsprechendes gilt für erforderliche Zweitbehandlungen.

15.2.2 Erfolgten die aktiven Behandlungsmaßnahmen innerhalb der Regelbehandlungszeit von bis zu vier Jahren und sind anschließend ausschließlich Retentionsmaßnahmen nach Nummer 6210 oder Begleitleistungen nach den Nummern 6180 bis 6230 des Gebührenverzeichnisses der GOZ medizinisch notwendig, ist kein neuer Heil- und Kostenplan erforderlich.

15.2.3 Aufwendungen für Leistungen nach den Nummern 6200 und 6240 des Gebührenverzeichnisses der GOZ setzen nicht unmittelbar eine kieferorthopädische Behandlung im Sinne dieser Verordnung voraus. Für diese Leistungen ist kein Heil- und Kostenplan notwendig.

15.2.5 Eine vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnene Behandlung bleibt einschließlich einer gegebenenfalls erforderlichen Verlängerung auch nach Vollendung des 18. Lebensjahres weiterhin beihilfefähig.

15.2.6 Ein Wechsel der Kieferorthopädin oder des Kieferorthopäden auf Grund eines berufsbedingten Umzugs oder einer medizinischen Notwendigkeit liegt nicht in der Verantwortung der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person.

15.2.7 Aufwendungen für die Invisalign-Methode als kieferorthopädische Behandlungsmethode sind beihilfefähig, soweit sie die Aufwendungen einer sonst medizinisch notwendigen und wirtschaftlich angemessenen Zahnkorrekturbehandlung (zum Beispiel Zahnspange, Brackets) nicht übersteigen. Die Antragstellerin oder der Antragsteller hat einen Vergleichskostenvoranschlag einzureichen.

Aufwendungen für Material- und Laborkosten nach § 9 GOZ sind durch eine Rechnung der Zahnärztin, des Zahnarztes oder des Dentallabors entsprechend § 10 Absatz 2 Nummer 5 und 6 GOZ nachzuweisen.

17 Zu § 17 Zahnärztliche Leistungen bei Beamtinnen und Beamten auf Widerruf

18.4.1 Die Liste der Gutachterinnen und Gutachter nach Satz 2 ist vertraulich und daher in dem passwortgeschützten Bereich auf der Internetseite des Bundesverwaltungsamts (www.dienstleistungszentrum.de) unter der Rubrik "Dienstleistungen, Beihilfe, Gutachterliste" hinterlegt.

18.4.2 Gutachterinnen oder Gutachter erstellen im Auftrag der Festsetzungsstelle ein Gutachten zur Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung und bewerten die Angaben der Ärztin, des Arztes, der Psychologischen Psychotherapeutin, des Psychologischen Psychotherapeuten, der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (nachstehend Therapeutin oder Therapeut genannt); dabei sind die Formblätter 1 und 2 nach Anhang 2 zu verwenden. Die Einreichung der Unterlagen an die Gutachterin oder den Gutachter hat in anonymisierter Form zu erfolgen. Die Festsetzungsstelle vergibt an die beihilfeberechtigte Person einen von ihr festgelegten Anonymisierungscode. Bei Erst- und Folgegutachten ist derselbe Anonymisierungscode zu verwenden.

18.4.3 Die Durchführung eines beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahrens ist nicht erforderlich, wenn die gesetzliche oder private Krankenversicherung der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person bereits eine Leistungszusage auf Grund eines durchgeführten Gutachterverfahrens erteilt hat, aus der sich Art und Umfang der Behandlung und die Qualifikation der Therapeutin oder des Therapeuten ergeben. Entspricht die Leistungszusage nicht dem beihilferechtlich möglichen Umfang oder ist sie ganz versagt worden, kann das beihilferechtliche Voranerkennungsverfahren daneben durchgeführt werden.

18.4.4 Die beihilfeberechtigte Person hat der Festsetzungsstelle das Formblatt 1 nach Anhang 2 ausgefüllt vorzulegen. Außerdem hat die beihilfeberechtigte Person oder die Patientin oder der Patient die behandelnde Therapeutin oder den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, auf dem Formblatt 2 nach Anhang 2 einen Bericht für die Gutachterin oder den Gutachter zu erstellen.

18.4.5 Die Therapeutin oder der Therapeut soll das ausgefüllte Formblatt 2 nach Anhang 2 und gegebenenfalls das Formblatt 3 nach Anhang 2 in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an den Gutachter übermitteln unter gleichzeitigem Verweis auf den Auftrag, das Ersuchen der beihilfeberechtigten Person, der Patientin oder des Patienten.

18.4.6 Nach Erhalt aller Unterlagen beauftragt die Festsetzungsstelle mit dem Formblatt 4 nach Anhang 2 eine Gutachterin oder einen Gutachter mit der Erstellung des Gutachtens nach dem Formblatt 5 nach Anhang 2 und leitet ihr oder ihm zugleich folgende Unterlagen zu:

18.4.7 Die Gutachterin oder der Gutachter übermittelt ihre oder seine Stellungnahme auf dem Formblatt 5 nach Anhang 2 - in zweifacher Ausfertigung - in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle. Diese leitet eine Ausfertigung an die Therapeutin oder den Therapeuten weiter. Auf Grundlage dieser Stellungnahme erteilt die Festsetzungsstelle der beihilfeberechtigten Person einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie nach dem Formblatt 6 nach Anhang 2 oder deren Ablehnung.

18.4.8 Legt die beihilfeberechtigte Person gegen den Bescheid der Festsetzungsstelle Widerspruch ein, kann die Festsetzungsstelle im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein Obergutachten einholen. Zu diesem Zweck hat die beihilfeberechtigte Person oder die Patientin oder der Patient die behandelnde Therapeutin oder den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, den "Erstbericht" an die Gutachterin oder den Gutachter auf dem Formblatt 2 nach Anhang 2 zu ergänzen, wobei insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die Ablehnungsgründe der Festsetzungsstelle, der Gutachterin oder des Gutachters eingegangen werden sollte. Die Therapeutin oder der Therapeut soll den ergänzten Bericht in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an die Obergutachterin oder den Obergutachter übermitteln unter gleichzeitigem Verweis auf den Auftrag, das Ersuchen der beihilfeberechtigten Person, der Patientin oder des Patienten. Ein Obergutachten ist nicht einzuholen, wenn die psychotherapeutische Behandlung auf Grund einer Stellungnahme der Gutachterin oder des Gutachters abgelehnt wurde, weil die Therapeutin oder der Therapeut die in Anlage 3 zur BBhV aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.

18.4.9 Nach Erhalt der Unterlagen beauftragt die Festsetzungsstelle eine geeignete Obergutachterin oder einen geeigneten Obergutachter mit der Erstellung eines Obergutachtens. Die Festsetzungsstelle leitet ihr oder ihm zugleich folgende Unterlagen zu:

Ist die oder der die psychotherapeutische Behandlung ablehnende Gutachterin oder Gutachter gleichzeitig Obergutachterin oder Obergutachter, ist eine andere Obergutachterin oder ein anderer Obergutachter einzuschalten.

18.4.10 Die Obergutachterin oder der Obergutachter übermittelt ihre oder seine Stellungnahme in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle. Auf Grundlage dieser Stellungnahme hilft die Festsetzungsstelle dem Widerspruch ab (§ 72 VwGO) oder erteilt der beihilfeberechtigten Person einen Widerspruchsbescheid (§ 73 Absatz 1 VwGO).

18.4.11 Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung leitet die Festsetzungsstelle den von der Therapeutin oder dem Therapeuten begründeten Verlängerungsbericht auf dem Formblatt 2 nach Anhang 2 mit einem Freiumschlag der Gutachterin oder dem Gutachter zu, welche oder welcher das Erstgutachten erstellt hat. Dabei ist das Formblatt 4 nach Anhang 2 um die zusätzlichen Angaben bei Folgebegutachtung zu ergänzen. Im Übrigen gelten die Nummern 18.4.6 bis 18.4.9 entsprechend.

18.4.12 Um eine Konzentration auf einzelne Gutachterinnen und Gutachter zu vermeiden, sind die Anträge zur Stellungnahme von der Festsetzungsstelle den Gutachterinnen, Gutachtern, Obergutachterinnen oder Obergutachtern im Rotationsverfahren zuzuleiten.

18.4.13 Die Festsetzungsstelle trägt die Kosten des Gutachtens in Höhe von 41 Euro und des Obergutachtens in Höhe von 82 Euro jeweils zuzüglich der Umsatzsteuer, soweit diese in Rechnung gestellt wird, sowie die Aufwendungen für die Abrechnung der Nummer 808 des Gebührenverzeichnisses GOÄ für die Einleitung des Gutachterverfahrens.

Die ambulante psychosomatische Nachsorge ist keine ambulante psychotherapeutische Behandlung im Sinne der §§ 19 bis 21 und bedarf daher keines Gutachterverfahrens. Die Aufwendungen sind angemessen bis zur Höhe der Vergütung, die von den Krankenkassen oder den Rentenversicherungsträgern zu tragen sind.

Psychologische Psychotherapeutinnen, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten müssen zusätzlich zu dem Bericht an die Gutachterin oder den Gutachter mit dem Formblatt 3 nach Anhang 2 den erforderlichen Konsiliarbericht einer Ärztin oder eines Arztes zur Abklärung einer somatischen (organischen) Krankheit (vgl. § 1 Absatz 3 Satz 2 des Psychotherapeutengesetzes) einholen.

Telefon- oder Internetkosten gehören nicht zu den beihilfefähigen Aufwendungen für das internetgestützte Therapieverfahren.

Ein "Krankheitsfall" umfasst die auf einer verbindenden Diagnose beruhende und im Wesentlichen einer einheitlichen Zielsetzung dienende Psychotherapie in einer akuten Krankheitsperiode. Der Begriff des Krankheitsfalls ist daher enger als der des Behandlungsfalls im Sinne des SGB V.

Der Begriff des "Krankheitsfalls" ist derselbe wie in § 19 Absatz 2 Satz 1 (Nummer 19.2).

Bei einer tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen können Bezugspersonen einbezogen werden. In der Begründung zum Antrag ist anzugeben, ob und in welchem Umfang eine Einbeziehung von Bezugspersonen als notwendig angesehen wird. Die vorgesehene Stundenzahl für die Einbeziehung der Bezugspersonen steht zur Stundenzahl der Patientin oder des Patienten in der Regel im Verhältnis 1 zu 4. Die in diesem Verhältnis für die Einbeziehung der Bezugspersonen bewilligten Stundenzahl ist der Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen hinzuzurechnen. Ist eine höhere Stundenzahl für die Einbeziehung der Bezugspersonen therapeutisch geboten und bewilligt, so reduziert sich die Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen entsprechend.

21.1.1 Der Begriff des "Krankheitsfalls" ist derselbe wie in § 19 Absatz 2 Satz 1 (Nummer 19.2).

21.1.2 Bei Verhaltenstherapie von Kindern und Jugendlichen können Bezugspersonen in der Regel im Verhältnis 1 zu 4 einbezogen werden. Die in diesem Verhältnis für die Einbeziehung der Bezugspersonen bewilligte Stundenzahl ist der Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen hinzuzurechnen. Ist eine höhere Stundenzahl für die Einbeziehung der Bezugspersonen therapeutisch geboten und bewilligt, so reduziert sich die Stundenzahl für die Behandlung des Kindes oder Jugendlichen entsprechend.

22.1.1 Die Verordnung nach Absatz 1 muss grundsätzlich vor dem Kauf des Arznei- oder Verbandmittels erfolgen. Eine Ausnahme ist nur zulässig, wenn auf Grund der Art der Erkrankung ein sofortiger Kauf medizinisch notwendig war. Gewährte zuordnungsfähige Rabatte sind zu berücksichtigen.

22.1.2 Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel, die ohne ausdrücklichen Wiederholungsvermerk der Ärztin, des Arztes, der Zahnärztin oder des Zahnarztes erneut beschafft worden sind, sind nicht beihilfefähig. Ist die Zahl der Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Aufwendungen für eine Wiederholung beihilfefähig.

22.1.3 Packungsgröße und Anzahl der Packungen der Arznei- und Verbandmittel ergeben sich aus der ärztlichen oder zahnärztlichen Verordnung. Auch bei einer Abgabe zu unterschiedlichen Zeitpunkten bleiben die Aufwendungen beihilfefähig, solange die insgesamt verordnete Menge nicht überschritten wird.

22.1.4 Aufwendungen für Produkte nach Absatz 1, die von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern verordnet wurden, sind nicht beihilfefähig. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Produkte nach Absatz 1, die während der heilpraktischen Behandlung verbraucht wurden, bestimmt sich nach § 22 BBhV.

22.2.1 Zu den nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, die für diagnostische Zwecke, Untersuchungen und ambulante Behandlungen benötigt werden, gehören auch die Arzneimittel, die von den Patienten auf Grund einer ärztlichen Verordnung selbst beschafft wurden und in der Praxis bei der ambulanten Behandlung verabreicht werden.

22.2.2 Für die in der Anlage 6 zur BBhV aufgeführten schwerwiegenden Erkrankungen kann die Ärztin oder der Arzt auch anthroposophische und homöopathische Arzneimittel verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Erkrankungen nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. Die Ärztin oder der Arzt hat in der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose anzugeben.

22.2.3 Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die begleitend zu einer medikamentösen Haupttherapie mit beihilfefähigen Arzneimitteln eingesetzt werden (Begleitmedikation), sind beihilfefähig, wenn das nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel in der Fachinformation zum Hauptarzneimittel als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben ist.

22.2.4 Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die zur Behandlung der beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines beihilfefähigen Arzneimittels auftretenden schädlichen unbeabsichtigten Reaktionen (unerwünschte Arzneimittelwirkungen - UAW) eingesetzt werden, sind beihilfefähig, wenn die UAW schwerwiegend sind. Das heißt, wenn die UAW lebensbedrohlich ist oder wenn sie auf Grund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Dabei wird nicht auf die genannten Indikationsgebiete nach Anlage 6 zur BBhV abgestellt. Die UAW muss aus der Fachinformation des Arzneimittels ersichtlich und das nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel zur Behandlung der UAW zugelassen sein.

22.3.1 Festbeträge werden nur für therapeutisch vergleichbare Arzneimittel gebildet. Insofern stehen den beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Personen genügend andere Arzneimitteln mit therapeutisch vergleichbaren und gleichwertigen Wirkstoffen zur Verfügung. Eine Ausnahmeregelung ist auch vor dem Hintergrund der Fürsorgepflicht mithin nicht geboten.

22.3.2 Grundlage für die Ermittlung des beihilfefähigen Festbetrags bildet die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 35 Absatz 8 SGB V aus den Arzneimittelgruppen zu erstellende und bekannt zu gebende Übersicht über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel, die auf der Internetseite des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (www.dimdi.de) veröffentlicht wird.

Ausnahmefälle für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen zur enteralen Ernährung (Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung) liegen insbesondere vor bei:

23.1.1 Die in Anlage 10 zur BBhV genannten Personen sind grundsätzlich Angehörige von Gesundheits- oder Medizinalfachberufen, bei denen eine staatliche Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes besteht. Bei einer Sprachtherapie können auch die Aufwendungen für die Behandlung durch staatlich anerkannte Sprachtherapeutinnen und Sprachtherapeuten (Bestimmung über die Ausbildung und Prüfung an Fachschulen für Sprachtherapie, Runderlass vom 30. Juli 1979, Nds. MBl. S. 1499) als beihilfefähig anerkannt werden. Zu den in Absatz 1 genannten vergleichbar qualifizierten Personen gehören staatlich geprüfte Atem-, Sprech- und Stimmlehrerinnen und Atem-, Sprech- und Stimmlehrer der Schule Schlaffhorst-Andersen (Verordnung für berufsbildende Schulen vom 7. Juni 1990, Nds. GVBl. S. 157) im Rahmen der Anlage 9 zur BBhV, Bereich Logopädie. Beihilfefähig sind nur Aufwendungen für Leistungen, die diese Personen in ihrem Beruf erbringen. Nicht beihilfefähig sind insbesondere Aufwendungen für Leistungen, die von Beschäftigungs- und Arbeitstherapeutinnen und Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten auf dem Gebiet der Arbeitstherapie, von Diplom-Pädagoginnen und Diplom-Pädagogen, Eurhythmielehrerinnen und Eurhythmielehrern, Eutoniepädagoginnen und -therapeutinnen und Eutoniepädagogen und -therapeuten, Gymnastiklehrerinnen und Gymnastiklehrern, Heilpädagoginnen und Heilpädagogen, Kunsttherapeutinnen und Kunsttherapeuten, Maltherapeutinnen und Maltherapeuten, Montessoritherapeutinnen und Montessoritherapeuten, Musiktherapeutinnen und Musiktherapeuten, Sonderschullehrerinnen und Sonderschullehrern und Sportlehrerinnen und Sportlehrern erbracht werden.

23.1.2 Beihilfefähig sind grundsätzlich nur Aufwendungen für die Heilmittel nach Anlage 9 zur BBhV. Wird ein anderes Heilmittel abgerechnet, ist zunächst zu klären, ob dieses Heilmittel einem der in Anlage 9 aufgeführten Heilmittel entspricht oder vergleichbar ist. Über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Heilmittel, die weder in Anlage 9 zur BBhV aufgeführt noch den dort aufgeführten Leistungen vergleichbar sind, entscheidet die oberste Dienstbehörde im Einvernehmen mit dem BMI.

23.1.3 Behandlungen, die der traditionellen chinesischen Medizin zuzuordnen sind, wie Tui-Na, Qi-Gong, Tai Chi, Shiatsu, Akupressur und Ähnliches, gehören nicht zu den Heilmitteln der Anlage 9 zur BBhV.

23.1.4 Bei den in Anlage 9 zur BBhV aufgeführten Beträgen handelt es sich um beihilfefähige Höchstbeträge. Die bei den Höchstbeträgen vorgegebene Mindestbehandlungsdauer ist die Regelbehandlungszeit. Bei einer durch die verordnende Ärztin oder den verordnenden Arzt, der Leistungserbringerin oder dem Leistungserbringer begründete Abweichung von der Mindestbehandlungszeit ist eine anteilige Kürzung oder Erhöhung des Höchstbetrages möglich.

23.1.5 Im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung oder stationären Rehabilitationsmaßnahme sind die Aufwendungen nach Maßgabe der Anlagen 9 und 10 zur BBhV beihilfefähig.

23.1.6 Im Rahmen einer stationären oder teilstationären Behandlung in Einrichtungen, die der Betreuung und der Behandlung von Kranken oder Behinderten dienen (zum Beispiel Frühfördereinrichtungen, Ganztagsschulen, Behindertenwerkstätten und Einrichtungen nach Nummer 32.2.2), sind die Aufwendungen für Heilmittel nur beihilfefähig, sofern sie durch eine in Anlage 10 zur BBhV genannte Person verabreicht werden und die in Anlage 9 zur BBhV genannten Höchstbeträge nicht überschritten sind. Art und Umfang der verabreichten Heilmittel sind nachzuweisen. Ein darüber hinaus in Rechnung gestellter Pflegesatz für Heilmittel oder sonstige Betreuung ist nicht beihilfefähig. Wird an Stelle der Einzelleistungen ein einheitlicher Kostensatz für Heilmittel, Verpflegung und sonstige Betreuung berechnet, sind für Heilmittel je Tag der Anwesenheit in der Einrichtung pauschal 10,50 Euro beihilfefähig. Platzfreihaltegebühren für teilstationäre Betreuung sind nicht beihilfefähig. Bei stationärer Betreuung gilt Nummer 32.2.3.

24.1.1 Komplextherapien sind fachgebietsübergreifende Behandlungen eines einheitlichen Krankheitsbildes, die gemeinsam durch ärztliches und gegebenenfalls nichtärztliches Personal durchgeführt werden. Die Beteiligung einer Ärztin oder eines Arztes muss dabei sichergestellt werden. Zu den Komplextherapien gehören unter anderem Asthmaschulungen, ambulante Entwöhnungstherapien, ambulante Tinnitustherapien (Pauschalabrechnung), ambulante kardiologische Therapien, Diabetikerschulungen, Adipositasschulungen, sozialmedizinische Nachsorgeleistungen sowie medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder durch interdisziplinäre Frühförderstellen nach § 30 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX). Keine Komplextherapien sind Soziotherapien und psychiatrische Krankenpflege.

24.1.2 Die angemessene Höhe entspricht der Höhe der Vergütung, die von den Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern auf Grund entsprechender Vereinbarungen zu tragen sind.

Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind nur die Aufwendungen für den nichtärztlichen (sozial-pädagogischen) Teil der sozialpädiatrischen Behandlung. Die medizinischen Leistungen der sozialpädiatrischen Therapie sind von dem Ausschluss nicht betroffen.

Angemessen und beihilfefähig sind die Aufwendungen, wenn sie den zwischen den Leistungserbringern und den privaten Krankenversicherungsunternehmen vereinbarten Pauschalsätzen oder der Vergütung, die von den Krankenkassen oder Rentenversicherungsträgern auf Grund entsprechender Verträge zu tragen sind, entsprechen. Maßgebend ist, auf welcher in der Rechnung vermerkten Vertragsgrundlage die Behandlung erfolgt.

25 Zu § 25 Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle, Körperersatzstücke

25.1.1 Die Beihilfefähigkeit von Hilfsmitteln, von Geräten zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle sowie von Körperersatzstücken richtet sich in erster Linie danach, ob sie in Anlage 11 oder in Anlage 12 zur BBhV aufgeführt ist. In Anlage 11 sind die beihilfefähigen und in Anlage 12 die nicht beihilfefähigen Gegenstände enthalten. Zu einzelnen Positionen vermerkte Maßgaben können die Beihilfefähigkeit auf bestimmte Indikationen oder Personengruppen beschränken.

25.1.2 Die Anlagen enthalten Oberbegriffe, die mehrere Ausführungen erfassen können. Angesichts der Vielzahl und der schnellen Entwicklung neuer Produkte ist ein vollständiges Verzeichnis aller Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle und Körperersatzstücke oder sogar aller Modelle und Modellvarianten weder möglich noch zweckmäßig. Es muss daher in jedem Einzelfall geprüft und entschieden werden, ob ein Gegenstand unter einen der Oberbegriffe der Anlage 11 oder der Anlage 12 fällt.

25.1.3 Das vom Finanzministerium Rheinland-Pfalz als Online-Datenbank geführte "Hilfsmittelverzeichnis" (HMV) kann mit seinen Erläuterungen für die Praxis nützliche Erläuterungen zur Funktionsweise und einen Anhaltspunkt für die Subsumierung unter die Oberbegriffe der Anlagen 11 und 12 geben. Die Festsetzungsstellen sind an Eintragungen im HMV jedoch rechtlich nicht gebunden. Maßgebliche Rechtsquelle für die Beihilfefestsetzung ist nur die BBhV.

25.1.4 Im Regelfall ergibt sich die Erforderlichkeit aus der ärztlichen Verordnung und bedarf daher keiner näheren Prüfung durch die Festsetzungsstelle. Hat die Festsetzungsstelle jedoch Zweifel, ist sie nicht gehindert, zusätzliche Ermittlungen anzustellen, zum Beispiel Anforderung einer näheren Begründung bei der behandelnden Ärztin, dem behandelnden Arzt oder Einholung eines fachärztlichen Gutachtens. Das gilt insbesondere dann, wenn sie Anhaltspunkte dafür hat, dass ein gleichwertiger Erfolg auch mit einem preisgünstigeren Hilfsmittel erreicht werden kann. Bestätigt sich das, sind die Mehrkosten für das aufwendigere Hilfsmittel nicht "erforderlich" im Sinne von Absatz 1 Satz 1.

25.1.5 Betrieb und Unterhaltung der Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle und Körperersatzstücke schließen die technischen Kontrollen und die Wartung dieser Gegenstände ein. Aufwendungen für Reparaturen der Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle sowie der Körperersatzstücke sind ohne Vorlage einer ärztlichen Verordnung beihilfefähig.

Der Vergleich von Miete und Anschaffung sollte auf Grundlage des ärztlich verordneten zeitlichen Rahmens der Behandlung erfolgen. Versorgungspauschalen für gemietete Hilfsmittel sind grundsätzlich als Teil der Miete anzusehen. Soweit einzelne Positionen als nicht beihilfefähig erkennbar sind, sind diese in Abzug zu bringen. Sind in der Versorgungspauschale Aufwendungen für Betrieb und Unterhaltung enthalten, ist der Eigenanteil entsprechend der Jahre nach Absatz 5 zu berücksichtigen.

Das Einvernehmen des BMI gilt allgemein als erteilt, wenn die Aufwendungen nicht mehr als 600 Euro betragen.

25.5.1 Aufwendungen für Batterien von Hörgeräten sowie Pflege- und Reinigungsmittel für Kontaktlinsen sind für Personen ab 18 Jahren nicht beihilfefähig. Alle übrigen Aufwendungen für Betrieb und Unterhaltung von Hilfsmitteln und Geräten zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle sind nur beihilfefähig, soweit sie im Kalenderjahr 100 Euro übersteigen. Für entsprechende Aufwendungen für Körperersatzstücke ist diese Grenze nicht anzuwenden.

25.5.2 Cochlea-Implantate sind keine Hilfsmittel, sondern Körperersatzstücke im Sinne der BBhV und unterliegen daher nicht den Bestimmungen des § 25 Absatz 5. Aufwendungen für die Energieversorgung des Cochlea-Implantat-Systems sind mithin in voller Höhe beihilfefähig.

26.1.1 Neben den Entgelten für allgemeine Krankenhausleistungen sind auch die berechenbaren Zuschläge und Zusatzentgelte entsprechend dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) beihilfefähig (zum Beispiel DRG-Systemzuschlag).

26.1.2 Erfolgt die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung noch nach den Vorgaben der BPflV, ist die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus, die aus medizinischen Gründen notwendig ist, durch den Pflegesatz nach der BPflV abgegolten; die Kosten für die Unterbringung einer Begleitperson außerhalb des Krankenhauses sind in solchen Fällen nicht beihilfefähig. Werden Krankenhausbehandlungen nach dem KHEntgG abgerechnet, kann für die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus, die aus medizinischen Gründen notwendig ist (§ 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 KHEntgG), auf der Basis des § 17b Absatz 1 Satz 4 KHG ein Zuschlag für die Aufnahme von Begleitpersonen, der auf einer Vereinbarung zwischen dem AOK-Bundesverband, den Ersatzkassen sowie dem PKV-Verband einerseits sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft anderseits basiert, verrechnet werden; dies gilt nicht für Entlassungs- und Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind. Entsprechende Kosten sind bis zu der vereinbarten Höhe für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts beihilfefähig. Besonders berechnete Kosten für eine medizinisch nicht notwendige Unterbringung einer Begleitperson sind nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon können Aufwendungen für die Unterbringung einer Begleitperson außerhalb des Krankenhauses bis zur Höhe von 13 Euro täglich als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach der Feststellung der Amts- oder Vertrauensärztin oder des Amts - oder Vertrauensarztes oder nach ärztlicher Notwendigkeitsbescheinigung die Unterbringung der Begleitperson wegen des Alters des Kindes und seiner eine stationäre Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist.

26.1.3 Als Kosten eines Zweibettzimmers werden die niedrigsten Kosten für ein solches Zimmer in der Abteilung als beihilfefähig anerkannt, die auf Grund der medizinischen Notwendigkeit für eine Unterbringung in Betracht kommt. Das Zimmer muss für die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns tatsächlich verfügbar sein. Im Zweifel hat die Antragstellerin oder der Antragsteller den Nachweis zu führen.

26.1.4 Wird als Wahlleistung die Unterbringung in einem Einbettzimmer in Anspruch genommen, so sind die Mehraufwendungen gegenüber der Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers nicht beihilfefähig.

26.1.5 Mehraufwendungen für ein Einbettzimmer sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen bereits die Kosten der Unterbringung in einem Zweibettzimmer umfassen; dies gilt sinngemäß für Krankenhäuser, die die BPflV oder das KHEntgG nicht anwenden. Umfassen die allgemeinen Krankenhausleistungen nur Zimmer mit drei und mehr Betten und werden als gesonderte Unterkunft nur Einbettzimmer angeboten, sind 50 Prozent dieser Wahlleistung als Zweibettzimmerzuschlag abzüglich 14,50 Euro täglich beihilfefähig.

26.1.6 Die Wahlleistung "Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer" darf für den Entlassungstag nicht berechnet werden (Nummer 7 der Anlage 1 zur Gemeinsamen Empfehlung gemäß § 22 Absatz 1 BPflV/ § 17 Absatz 1 KHEntgG zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft des Verbands der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft). Entsprechende Aufwendungen sind daher nicht beihilfefähig.

26.1.7 Besonders in Rechnung gestellte belegärztliche Leistungen nach § 18 KHEntgG oder § 16 BPflV sind neben den wahlärztlichen Leistungen nach § 17 KHEntgG oder § 16 BPflV beihilfefähig.

26.2.1 Für die Vergleichsberechnung sind bei Indikationen, die mit Fallpauschalen nach dem KHEntgG abgerechnet werden, zur Ermittlung der beihilfefähigen Aufwendungen der krankheitsbezogenen Fallpauschale unter Zugrundelegung der oberen Korridorgrenze des Bundesbasisfallwertes die von der Privatklinik in Rechnung gestellten allgemeinen Krankenhausleistungen (Entgelte für Unterkunft, Verpflegung, therapeutische, pflegerische und ärztliche Leistungen) gegenüber zu stellen. Dabei wird immer die Fallpauschale der Hauptabteilung zugrunde gelegt, unabhängig davon, ob es sich um eine belegärztliche Behandlung handelt. Auch ist jeweils auf den Behandlungsfall abzustellen und von der mittleren Verweildauer gemäß Fallpauschalenkatalog auszugehen, unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer in der Privatklinik. In den Kostenvergleich sind keine Aufwendungen für wahlärztliche oder belegärztliche Leistungen oder von niedergelassenen anderen Ärzten einzubeziehen. Solche Aufwendungen sind daneben beihilfefähig, sofern die Abrechnung nach der GOÄ erfolgt. Gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft in einem Zweibettzimmer können nur bis zur Höhe von 1,5 Prozent der oberen Grenze des nach § 10 Absatz 9 des KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors abzüglich 14,50 Euro täglich, berücksichtigt werden, wenn die Privatklinik eine bessere Unterbringung anbietet und diese auch in Rechnung gestellt hat.

26.2.2 Für die Vergleichsberechnung sind bei Leistungen, für die nach Anlage 3a des Fallpauschalenkatalogs krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG zu vereinbaren sind, zur Ermittlung der beihilfefähigen Aufwendungen das krankenhausindividuelle Entgelt eines Krankenhauses, das diese Krankenhausleistung erbringen darf, zugrunde zu legen.

26.2.3 Bei einer Behandlung in einer Privatklinik für psychische und psychosomatische Erkrankungen sind die Durchschnittsbeträge nach Absatz 2 Nummer 2, die auf Grundlage der Auswertung der Budgetvereinbarung 2009 der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser festgelegt wurden, für einen Kostenvergleich maßgebend. Bei dem Vergleich sind alle von der Privatklinik in Rechnung gestellten Entgelte für Unterkunft, Verpflegung, therapeutische, pflegerische und ärztliche Leistungen dem festgelegten täglichen Gesamtbetrag gegenüber zu stellen. Gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft in einem Zweibettzimmer können nur bis zur Höhe von 1,5 Prozent der oberen Grenze des nach § 10 Absatz 9 des KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors abzüglich 14,50 Euro täglich, berücksichtigt werden, wenn die Privatklinik eine bessere Unterbringung anbietet und diese auch in Rechnung gestellt hat. Wahlärztliche Leistungen sind nicht in den Kostenvergleich einzubeziehen.

26.2.4 Die von Privatkliniken in Rechnung gestellte Umsatzsteuer ist grundsätzlich beihilfefähig und wird in die Vergleichsberechnung einbezogen.

27.1.1 Die ärztliche Verordnung muss Angaben über Art, Dauer und die tägliche Stundenzahl der Leistungen enthalten.

27.1.2 Bei einer häuslichen Krankenpflege sind die Aufwendungen angemessen bis zur Höhe der örtlichen Sätze der hierfür in Betracht kommenden öffentlichen oder frei gemeinnützigen Träger. Dabei ist es ausreichend, wenn die Pflegedienstleister bestätigen, dass die abgerechneten Sätze ortsüblich sind und in dieser Höhe auch gegenüber der GKV abgerechnet werden. Bis zu dieser Höhe sind auch die Aufwendungen für eine von der Ärztin oder dem Arzt für geeignet erklärte Ersatzpflegekraft beihilfefähig.

27.1.3 Andere geeignete Orte für eine häusliche Krankenpflege sind Orte, an denen sich die oder der zu Pflegende regelmäßig wiederkehrend aufhält und die verordnete Maßnahme aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthaltes an diesem Ort notwendig ist. Solche Orte können insbesondere Schulen, Kindergärten, betreute Wohnformen oder Arbeitsstätten sein.

27.1.4 Aufwendungen für Behandlungspflege sind auch für beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen in stationären Pflegeeinrichtungen beihilfefähig, wenn ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege besteht. Dies ist der Fall, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft erforderlich ist, zum Beispiel bei erforderlicher Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht.

27.2.1 Als Behandlungspflege gelten Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die üblicherweise an Pflegefachkräfte oder Pflegekräfte delegiert werden können. Behandlungspflege umfasst insbesondere Verbandwechsel, Injektionen, Katheterisierung, Einreibungen, Beatmungspflege, Blasenspülung, Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Dekubitusbehandlung.

27.2.2 Grundpflege umfasst die Grundverrichtungen des täglichen Lebens. Dazu zählen die Bereiche Mobilität und Motorik (zum Beispiel Betten, Lagern, Hilfe beim An- und Auskleiden), Hygiene (zum Beispiel Körperpflege, Benutzung der Toilette) und Nahrungsaufnahme.

27.2.3 Als hauswirtschaftliche Versorgung gelten Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind. Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst insbesondere Einkaufen, Besorgung von Arzneimitteln, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Müllentsorgung, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen.

27.2.4 Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind insbesondere:

27.2.6 Für denselben Zeitraum ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen von Maßnahmen der psychiatrischen Krankenpflege neben Aufwendungen inhaltlich gleicher Leistungen der Soziotherapie ausgeschlossen, es sei denn, die Maßnahmen ergänzen ihre jeweils spezifische Zielsetzung.

28.1.1 Als angemessen gelten grundsätzlich 8 Euro pro Stunde und höchstens 64 Euro am Tag. Notwendige Fahrtauslagen sind in Höhe der Reisekostenvergütung nach den §§ 3, 4 und 5 Absatz 1 des Bundesreisekostengesetzes (BRKG) beihilfefähig.

28.1.2 Die Voraussetzung nach Satz 1 Nummer 1 der außerhäuslichen Unterbringung ist auch dann als gegeben anzusehen, wenn nach ärztlicher Bescheinigung ein an sich erforderlicher stationärer Krankenhausaufenthalt durch eine Familien- und Haushaltshilfe vermieden wird.

28.1.3 Die Voraussetzung nach Satz 1 Nummer 1 der außerhäuslichen Unterbringung ist nicht erfüllt, wenn die den Haushalt allein führende Person als Begleitperson im Krankenhaus aufgenommen wird. Abweichend hiervon sind Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltshilfe als beihilfefähig anzuerkennen, wenn die den Haushalt führende Person als Begleitperson eines stationär aufgenommenen Kindes im Krankenhaus aufgenommen wird und dies nach Feststellung der Amtsärztin, des Amtsarztes oder der von der Festsetzungsstelle beauftragten Ärztin oder des beauftragten Arztes wegen des Alters und seiner eine stationäre Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist.

28.1.4 Die Voraussetzungen des Satzes 1 Nummer 3 sind auch dann nicht erfüllt, wenn eine Person, die unter Satz 1 Nummer 2 fällt, den Haushalt weiterführen kann. Führt beispielsweise eine in Pflegestufe I eingestufte beihilfeberechtigte Person nach einer Heimunterbringung der haushaltführenden Person den Haushalt selbst über Jahre hinweg fort, handelt es sich nicht um einen Fall des Satzes 1 Nummer 3 und ein Anspruch scheidet aus.

Für die ersten 28 Tage nach Ende einer außerhäuslichen Unterbringung ist eine Familien- und Haushaltshilfe nur dann notwendig, wenn die oder der Erkrankte nach einer stationären oder ambulanten Operation die Führung des Haushalts nach ärztlicher Bescheinigung noch nicht - auch nicht teilweise - wieder übernehmen kann. Entsprechendes gilt für alleinstehende beihilfeberechtigte Personen.

Für beihilfeberechtigte Personen nach § 3 bemisst sich die Angemessenheit der Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltshilfe im Gastland unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland nach den ortsüblichen Entgeltsätzen.

30.0 Allgemeine Hinweise zur Zielrichtung und Ausgestaltung der Soziotherapie

Die Regelung der Beihilfefähigkeit der Soziotherapie orientiert sich an § 37a SGB V. Nach § 37a Absatz 2 SGB V bestimmen sich Inhalt und Ausgestaltung der Soziotherapie nach den auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses (www.g-ba.de) veröffentlichten Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung ("Soziotherapie-Richtlinien"). Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, auf die sie Anspruch haben, selbständig in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie soll ihnen die Inanspruchnahme ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen ermöglichen. Sie soll der Patientin oder dem Patienten durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen; die Patientin oder der Patient soll in die Lage versetzt werden, die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren und selbständig in Anspruch zu nehmen. Sie ist koordinierende und begleitende Unterstützung und Handlungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf der Grundlage von definierten Therapiezielen. Dabei kann es sich auch um Teilziele handeln, die schrittweise erreicht werden sollen. Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Umfeld der Patientinnen und Patienten statt und umfasst die Koordination der im Rahmen des ärztlichen Behandlungsplans festgelegten Maßnahmen. Soziotherapie unterstützt einen Prozess, der den Patientinnen und Patienten einen besseren Zugang zu ihrer Krankheit ermöglicht, indem Einsicht, Aufmerksamkeit, Initiative, soziale Kontaktfähigkeit und Kompetenz gefördert werden.

30.1.1 Soziotherapie ist grundsätzlich beihilfefähig, wenn dadurch eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist.

30.1.2 Die Aufwendungen für Soziotherapie sind beihilfefähig bei Vorliegen einer schweren psychischen Erkrankung nach Nummer 30.2 mit Fähigkeitsstörungen aus allen in Nummer 30.3 aufgeführten Bereichen (wobei innerhalb der einzelnen Bereiche jeweils eine Störung ausreicht) und einem Schweregrad, der den Wert 40 auf der GAF-Skala (Global Assessment of Functioning) nicht überschreitet.

30.2 Schwere psychische Erkrankungen in diesem Sinne sind solche aus den Bereichen des schizophrenen Formenkreises (ICD-10-Nrn. F 20.0-20.6 (Schizophrenie), 21 (schizotype Störung), 22 (anhaltende wahnhafte Störung), 24 (induzierte wahnhafte Störung) und 25 (schizoaffektive Störung)) und der affektiven Störungen (ICD-10-Nrn. F 31.5 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung), 32.3 (schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen) und 33.3 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung)).

30.3 Die Erkrankungen, die der Soziotherapie bedürfen, sind gekennzeichnet durch folgende Fähigkeitsstörungen:

30.3.1 Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren, durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges.

30.3.2 Störungen im Verhalten mit Einschränkung der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit.

30.3.3 Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens.

30.3.4 Mangelnde Compliance (Therapietreue) im Sinne eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.

30.4 Die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie setzt vor aus, dass die Patientin oder der Patient die Therapieziele erreichen kann. Deshalb soll die Patientin oder der Patient über die hierzu notwendige Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten. Diese Voraussetzung ist nicht gegeben, wenn bei der Patientin oder dem Patienten keine langfristige Verminderung der in Nummer 30.3 genannten Fähigkeitsstörungen und kein längerfristig anhaltendes Erreichen der soziotherapeutischen Therapieziele zu erwarten ist.

30.5 Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind die im Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die die Patientin oder den Patienten zur selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen befähigen sollen:

Darüber hinaus können die Aufwendungen für folgende Maßnahmen als beihilfefähig anerkannt werden:

30.6.1 Soziotherapie dürfen Ärztinnen oder Ärzte verordnen, die die Gebietsbezeichnung Psychiatrie oder Nervenheilkunde führen dürfen.

30.6.2 Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Soziotherapie ist die Motivierung der Patientin oder des Patienten, die Überweisung wahrzunehmen. Zur Erreichung dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal drei Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung von Soziotherapie kommt.

30.6.3 Lässt es sich nicht erreichen, dass die Patientin oder der Patient die Überweisung zu einer Ärztin oder einem Arzt wahrnimmt, oder kommt es nicht zur Verordnung von Soziotherapie durch eine genannte Ärztin oder einen genannten Arzt, sind die maximal drei von einer Soziotherapeutin oder einem Soziotherapeuten erbrachten Therapieeinheiten dennoch beihilfefähig.

30.6.4 Die Dauer und die Frequenz der soziotherapeutischen Betreuung sind abhängig von den individuellen medizinischen Erfordernissen. Es können insgesamt höchstens bis zu 120 Stunden je Krankheitsfall innerhalb eines Zeitraumes von höchstens drei Jahren als beihilfefähig anerkannt werden. Unter einem Krankheitsfall ist eine Phase der Behandlungsbedürftigkeit bei einer der in den Nummern 30.1.2 bis 30.4 aufgeführten Indikationen von bis zu drei Jahren zu verstehen.

30.6.5 Als beihilfefähig anerkannt werden können je Verordnung bis maximal 30 Therapieeinheiten, höchstens jedoch so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich scheinen.

30.6.6 Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Therapieeinheiten können in kleinere Zeiteinheiten maßnahmebezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der soziotherapeutischen Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken.

30.6.7 Soziotherapie wird in der Regel als Einzelmaßnahme erbracht. Soziotherapie kann in Absprache zwischen Ärztin oder Arzt und Therapeutin oder Therapeut in besonderen Fällen auch in gruppentherapeutischen Maßnahmen erbracht werden. Dabei kann die Gruppengröße je nach Zielsetzung einer Sitzung bis zu zwölf Teilnehmerinnen oder Teilnehmer umfassen. Bei gruppentherapeutischen Maßnahmen umfasst die Soziotherapieeinheit 90 Minuten. Dadurch darf jedoch das maximale Gesamtkontingent für Soziotherapie von 120 Zeitstunden nicht überschritten werden.

30.6.8 Die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Soziotherapie erlischt, wenn sich im Laufe der Behandlung herausstellt, dass die Patientin oder der Patient nicht geeignet ist oder die definierten Therapieziele nicht erreichen kann und die Behandlung aus diesem Grunde beendet wird. Entsprechendes gilt bei vorzeitigem Erreichen der Therapieziele.

30.6.9 Wird während der Soziotherapie eine stationäre Behandlung notwendig, die die Weiterführung der Soziotherapie nach dem Betreuungsplan nicht möglich macht, umfasst die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Soziotherapie auch den Kontakt der Therapeutin oder des Therapeuten der Soziotherapie mit der Patientin oder dem Patienten, um eine möglichst frühzeitige Entlassung zu erreichen und in Absprache mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt die Wiederaufnahme und Weiterführung der Soziotherapie sicherzustellen.

30.6.10 Die Leistungserbringung und die Höhe der Vergütung richten sich nach den geschlossenen Verträgen des § 132b SGB V.

Die ambulante neuropsychologische Therapie umfasst Diagnostik und Therapie geistiger (kognitiver) und seelischer (emotional-affektiver) Störungen, Schädigungen und Behinderungen nach erworbener Hirnschädigung oder Hirnerkrankung unter Berücksichtigung der individuellen physischen und psychischen Ressourcen, der biographischen Bezüge, der interpersonalen Beziehungen, der sozialen und beruflichen Anforderungen sowie der inneren Kontextfaktoren (zum Beispiel Antrieb, Motivation, Anpassungsfähigkeit des oder der Hirngeschädigten oder Hirnerkrankten).

Eine Nummer für die Abrechnung der ambulanten neuropsychologischen Therapie ist im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht enthalten. Die Therapie kann daher nur in analoger Anwendung abgerechnet werden. Hierfür kommen insbesondere die Nummern des Gebührenverzeichnisses der GOÄ 849, 860, 870, 871 in Betracht. Aufwendungen für eine Behandlungseinheit als Einzelbehandlung sind beihilfefähig bis zur Höhe des Betrages entsprechend der Nummer 870 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ.

Rettungsfahrten umfassen Aufwendungen für Rettungswagen, Notarztwagen und Rettungshubschrauber. Da in der Regel vor der Beauftragung einer Rettungsfahrt keine ärztliche Entscheidung herbeigeführt werden kann, ist die Beihilfefähigkeit von Rettungsfahrten immer gegeben. Auf Art und Umfang der im Krankenhaus eingeleiteten Maßnahmen kommt es dabei nicht an.

31.2.1 Die Notwendigkeit der Beförderung bestätigt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt mit der Verordnung der Beförderung. Aufwendungen sind für die Hin- und Rückfahrt gesondert zu prüfen, insbesondere ist dabei der aktuelle Gesundheitszustand und die Gehfähigkeit der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person zu berücksichtigen.

31.2.2 Fahrtkosten zur ambulanten oder stationären Krankenbehandlung können grundsätzlich nur zwischen dem Aufenthaltsort der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person und der nächstgelegenen geeigneten Behandlungsmöglichkeit als beihilfefähig anerkannt werden.

31.2.3 Fahrtkosten anlässlich einer ambulanten Krankenbehandlung nach Nummer 3 können in besonderen Ausnahmefällen beihilfefähig sein. Diese Fahrten bedürfen dem Grunde nach der vorherigen Zustimmung der Festsetzungsstelle. Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen sind beihilfefähig, wenn

31.2.4 Die Voraussetzungen der Nummer 6 sind erfüllt, wenn aus der Sicht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes die fachliche Betreuung oder die Nutzung der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens im Zeitpunkt der Verordnung erforderlich war. Auf die tatsächliche Betreuung oder Nutzung der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens kommt es nicht an.

31.2.5 Aufwendungen für Besuchsfahrten sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon können Aufwendungen für regelmäßige Fahrten eines Elternteils zum Besuch seines ins Krankenhaus aufgenommenen Kindes als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach amts- oder vertrauensärztlicher Feststellung oder nach ärztlicher Notwendigkeitsbescheinigung der Besuch wegen des Alters des Kindes und aus medizinischen Gründen notwendig ist. Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend.

31.2.6 Aufwendungen für Taxi-Wartekosten für medizinisch notwendige Fahrten sind grundsätzlich nicht beihilfefähig, es sei denn, dass das Warten insgesamt zu einer Einsparung gegenüber den Aufwendungen für Einzelfahrten führt.

Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen ist grundsätzlich auf notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang begrenzt. Das bedeutet, dass Aufwendungen, die durch einen krankheitsbedingt erforderlichen Rücktransport anlässlich einer privaten Reise veranlasst werden, nicht beihilfefähig sind. Grundsätzlich sind Reisekosten anlässlich von Behandlungen außerhalb der Europäischen Union und Rückbeförderungen wegen Erkrankung während der Urlaubsreise auch von Urlaubsorten innerhalb der Europäischen Union nicht beihilfefähig. Da die Wahl von Behandlungsorten außerhalb der Europäischen Union und von Urlaubsorten in der Einflusssphäre der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Personen liegt, ist eine Fürsorgeleistung des Dienstherrn grundsätzlich nicht geboten. Die Ausnahmeregelung in Nummer 2 Satz 2 soll in den seltenen Fällen, in denen eine Behandlung innerhalb der Europäischen Union nicht erfolgen kann, die Möglichkeit eröffnen, Fahrtkosten zu erstatten. Bei der Entscheidung ist ein strenger Maßstab anzulegen.

Aufwendungen für ein Taxi sind nur dann als beihilfefähig zu berücksichtigen, wenn nach ärztlicher Bescheinigung aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzt werden können.

31.5.1 Die beihilfeberechtigten Personen sollen, sofern keine sofortige Ausreise geboten ist, vor Antritt der Reise die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Beförderungskosten bei der Festsetzungsstelle beantragen. Ist die vorherige Anerkennung unterblieben, entscheidet die Festsetzungsstelle, ob ein begründeter Einzelfall im Sinne von Absatz 5 Satz 2 der Verordnung vorliegt, der die nachträgliche Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Beförderungskosten rechtfertigt.

31.5.2 Die Fahrten einschließlich der Rückfahrt zwischen Gastland und Behandlungsort gelten als eine Fahrt.

Eine auswärtige Behandlung ist nur dann notwendig, wenn die Behandlung nicht oder nicht mit gleicher Erfolgsaussicht am Wohnort erfolgen kann.

32.2.2 Einrichtungen, die der Betreuung und der Behandlung von Kranken und Behinderten dienen, können insbesondere Heimsonderschulen, Behindertenwohnheime, therapeutische Wohngemeinschaften, therapeutische Bauernhöfe und Übergangsheime für Suchtkranke sein. Voraussetzung ist, dass die Unterbringung anlässlich der Anwendung von Heilmitteln nach § 23 erforderlich ist.

32.2.3 Betten- und Platzfreihaltegebühren, die für die Unterbrechungen durch Krankheit der oder des Behandelten erhoben werden, sind bis zu insgesamt 5,50 Euro täglich beihilfefähig. Dies gilt auch für eine Abwesenheit aus einem sonstigen, in der Person der behandelten Person liegenden Grund bis zur Dauer von 20 Kalendertagen je Abwesenheit.

32.3.1 Die Hinweise zu den Absätzen 1 und 2 gelten für beihilfeberechtigte Personen mit dienstlichem Wohnsitz im Ausland und ihre berücksichtigungsfähigen Personen entsprechend. Die Behandlung außerhalb des Gastlandes ist als beihilfefähig anzuerkennen, wenn die Behandlung im Gastland nicht oder nicht mit gleicher Erfolgsaussicht erfolgen kann.

32.3.2 Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Unterkunftskosten gilt auch für eine gegebenenfalls erforderliche Begleitperson.

33 Zu § 33 Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Krankheiten

Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn kann es in besonderen Einzelfällen erfordern, eine Beihilfe zu den Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode nach den jeweiligen Bemessungssätzen zu erstatten (BVerfG, Urteil vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 -). Diese Verpflichtung besteht konkret dann, wenn

Darüber hinaus muss in diesen Fällen die nicht ganz entfernte Möglichkeit bestehen, dass die nicht wissenschaftlich anerkannte Methode zu einer erkennbaren Linderung der Krankheitsfolgen führt. Es ist somit nicht erforderlich, dass eine hohe Wahrscheinlichkeit der Heilung, der Verlängerung der Lebensdauer oder der Verbesserung der Lebensqualität besteht. Eine reale Chance reicht aus. Die Festsetzungsstelle entscheidet über das Vorliegen der Voraussetzungen. Sie kann dazu auf ihre Kosten eine ärztliche Stellungnahme einholen.

34.1.1 Der Begriff der Anschlussheilbehandlung ist identisch mit dem der Anschlussrehabilitation. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitationsleistungen kommen Behandlungen in direktem Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt oder an damit in Zusammenhang stehende ambulante ärztliche Leistungen in Betracht, wenn diese medizinisch erforderlich sind, um die Ziele der Rehabilitation zu erreichen - zum Beispiel nach einem Unfall oder Schlaganfall.

34.1.2 Eine Anschlussheilbehandlung soll sich unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung oder an die im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung stehende ambulante ärztliche Behandlung anschließen. Als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich.

34.2.1 Über die Beihilfefähigkeit entscheidet die Festsetzungsstelle im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens (siehe Absatz 3 Satz 3). Die Suchtbehandlung kann entweder als medizinische Rehabilitation oder als Entwöhnung durchgeführt werden. Die Vorschrift sieht die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen sowohl für stationäre als auch für ambulante Maßnahmen vor.

34.2.2 Aufwendungen für die ambulante Nachsorge sind grundsätzlich angemessen, wenn sie nach einer Bestätigung der Einrichtung in gleicher Höhe auch von der GKV getragen werden. Absatz 2 lässt jedoch Raum für Ermessensleistungen in besonders gelagerten Ausnahmefällen.

34.3.1 Aufwendungen für Anschlussheil- und Suchtbehandlungen sind beihilfefähig, wenn sie ärztlich verordnet sind. Die ärztliche Verordnung muss Angaben zu Art (Anschlussheil- oder Suchtbehandlung), Dauer und Inhalt (Verfahren, Methode) der beabsichtigten Maßnahme enthalten. Um eine unvoreingenommene Beurteilung der Notwendigkeit der Maßnahme sicher zu stellen, darf die Verordnung nicht von der die Maßnahme durchführenden Einrichtung stammen. Die Notwendigkeit einer Verlängerung der Maßnahme ist von der durchführenden Einrichtung festzustellen.

34.3.2 Die vorherige Zustimmung der Festsetzungsstelle bei Suchtbehandlungen dient dem Schutz der beihilfeberechtigten und deren berücksichtigungsfähigen Personen und der Rechtssicherheit, indem sie der Festsetzungsstelle ermöglicht, vor Entstehung der regelmäßig hohen Aufwendungen auf etwaige Bedenken gegen deren Notwendigkeit und Angemessenheit (§ 6) hinzuweisen. Sofern in begründeten Ausnahmefällen, zum Beispiel wegen Eilbedürftigkeit einer Maßnahme, eine vorherige Zustimmung der Festsetzungsstelle nicht eingeholt werden kann, kann die Zustimmung nachträglich erfolgen.

34.3.3 Die Einrichtungen, in denen die Maßnahmen durchgeführt werden, müssen für die Durchführung der Maßnahme geeignet sein. Einrichtungen können ohne weitere Prüfung als geeignet angesehen werden, wenn sie die Voraussetzungen für die Anerkennung der Maßnahme durch Träger der Sozialversicherung (zum Beispiel Träger der Kranken-, der Renten- oder gegebenenfalls auch der Unfallversicherung) bieten.

Durch diese Norm wird festgelegt, dass für Anschlussheil- und Suchtbehandlungen § 26 (Krankenhausleistungen), § 31 Absatz 2 und § 35 Absatz 2 Nummer 1 (Fahrtkosten) entsprechend gelten. Damit wird zum Beispiel klargestellt, dass für stationäre Anschlussheil- und Suchtbehandlungen sowohl Wahlleistungen nach § 26 Absatz 1 Nummer 3 als auch die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson (§ 26 Absatz 1 Nummer 4) beihilfefähig sind. Vergleichsberechnungen sind nicht erforderlich.

35.1.1.1 Eine Einrichtung ist grundsätzlich als geeignet zur Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen anzusehen, wenn sie zur Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen für Mitglieder der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung zugelassen ist.

35.1.1.3 Bei der Durchführung stationärer Rehabilitationsmaßnahmen ist in der Regel eine Begleitperson nicht erforderlich, da davon auszugehen ist, dass die Einrichtungen über entsprechend qualifiziertes Pflege- und Betreuungspersonal verfügen. Von diesem Grundsatz kann abgewichen werden, wenn im Einzelfall aus medizinischen Gründen die Mitaufnahme einer Begleitperson zwingend erforderlich ist, zum Beispiel weil

Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt muss vor der beihilferechtlichen Anerkennung der stationären Rehabilitationsmaßnahme bestätigen, dass die Anwesenheit einer Begleitperson für den Erfolg der Behandlung zwingend erforderlich ist.

35.1.2.1 Voraussetzungen für die Anerkennung der Beihilfefähigkeit einer Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme sind, dass Mutter oder Vater erkrankt ist und die Maßnahme in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder einer anderen nach § 41 SGB V als gleichwertig anerkannten Einrichtung durchgeführt werden. Um eine anerkannte Einrichtung handelt es sich, wenn ein Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V zwischen der Einrichtung und der Krankenkasse besteht.

35.1.2.2 Für Kinder, die bei Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen in die Einrichtung mit aufgenommen werden, gleichwohl sie selbst nicht behandlungsbedürftig sind, sind deren Aufwendungen in voller Höhe der Mutter oder dem Vater zuzurechnen. Aufwendungen der Kinder werden diesen nur zugerechnet, wenn sie neben Mutter oder Vater selbst auch behandlungsbedürftig sind. Sofern allein das Kind behandlungsbedürftig ist, handelt es sich nicht um eine Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme. In diesem Falle handelt es sich um eine stationäre Rehabilitation des Kindes.

35.1.2.3 Eine gesetzliche Regelung bezüglich der Altersgrenze für Kinder gibt es nicht. Es ist immer eine Prüfung im Einzelfall angezeigt. Nach der Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation des GKV-Spitzenverbandes besteht in der Regel die Möglichkeit zur Mitaufnahme für Kinder bis zwölf Jahre, in besonderen Fällen bis 14 Jahre. Für behinderte Kinder gelten keine Altersgrenzen.

Ziel der familienorientierten Rehabilitation nach Nummer 3 ist die gemeinsame Rehabilitation aller Familienmitglieder unabhängig davon, ob jedes einzelne Familienmitglied die Voraussetzungen für eine Rehabilitationsmaßnahme erfüllt. Deshalb ist bei ärztlich verordneter familienorientierter Rehabilitation nach Nummer 3 kein gutachterliches Voranerkennungsverfahren erforderlich.

35.1.4.1 Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen im Sinne der Nummer 4 sind nur bei aktiven Beamtinnen und Beamten beihilfefähig.

35.1.4.2 Die anerkannten Kurorte sind in den Anhängen 3 und 4 aufgeführt. Soweit beihilfeberechtigte Personen die Durchführung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme in einem nicht-deutschen Kurort innerhalb der Europäischen Union beantragen, der im Verzeichnis der anerkannten Kurorte nicht enthalten ist, trifft die oberste Dienstbehörde die Entscheidung über die Anerkennung des Ortes als Kurort. Die beihilfeberechtigte Person hat Unterlagen, die zur Entscheidung erheblich sind, vorzulegen. Die Anerkennung des Ortes als Kurort ist dem BMI über die oberste Dienstbehörde mitzuteilen.

35.1.5.1 Im Gegensatz zur ambulanten Rehabilitationsmaßnahme in einem anerkannten Kurort wird die ambulante Rehabilitationsmaßnahme am Wohnort oder in einer wohnortnahen Einrichtung durchgeführt und unterliegt nicht dem Voranerkennungsverfahren nach § 36. Ein Gutachten ist ebenfalls nicht erforderlich. Eine ärztliche Verordnung ist für die ambulante Rehabilitationsmaßnahme ausreichend. Übernachtungskosten fallen bei dieser Form der Rehabilitation nicht an. Gesondert in Rechnung gestellte Verpflegungskosten sind nicht beihilfefähig.

35.1.5.2 Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind auch beihilfefähig, wenn sie von Einrichtungen durchgeführt werden, die der stationären Rehabilitation dienen.

35.1.5.3 Die ärztlich verordnete ambulante Rehabilitationsmaßnahme umfasst auch die mobile Rehabilitation. Die mobile Rehabilitation ist eine Sonderform der ambulanten Rehabilitation. Bei der mobilen Rehabilitation werden die beihilfeberechtigten oder ihre berücksichtigungsfähigen Personen zu Hause behandelt. Anfallende Fahrtkosten der mobilen Rehabilitation sind in Höhe der Nummer 64 der Anlage 9 zur BBhV beihilfefähig.

35.1.6.1 Beihilfefähig im Sinne dieser Vorschrift ist ärztlich verordneter Rehabilitationssport und Funktionstraining entsprechend der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Januar 2011. Die Rahmenvereinbarung ist auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) veröffentlicht (http://daris.kbv.de/daris/link.asp?ID=1003742385). Folgeverordnungen sind nach ärztlicher Bescheinigung anzuerkennen.

35.1.6.2 Zu den beihilfefähigen Aufwendungen gehören nicht die Aufwendungen für den Besuch eines Fitnessstudios oder allgemeine Fitnessübungen.

35.2.1 Die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme nach Absatz 1 steht der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen nach den §§ 14 bis 21 nicht entgegen, unabhängig davon, ob sie in Zusammenhang mit oder unabhängig von der Rehabilitationsmaßnahme erforderlich sind.

35.2.2 Aus den Vorschriften über die Beihilfefähigkeit von Fahrtkosten ergibt sich, dass es den beihilfeberechtigten oder ihren berücksichtigungsfähigen Personen überlassen bleibt, welche Beförderungsmittel sie nutzen. Der Höchstbetrag von 200 Euro gilt für die Fahrtkosten der Gesamtmaßnahme (An- und Abreise einschließlich Fahrtkosten einer notwendigen Begleitperson) und unabhängig vom benutzten Verkehrsmittel. Mit der Bezugnahme auf das BRKG bei Benutzung eines Kraftfahrzeugs wird lediglich die Höhe des beihilfefähigen Betrages je gefahrenen Kilometer entsprechend § 5 Absatz 1 BRKG (zzt. 20 Cent je km) geregelt. Die darüber hinaus in § 5 Absatz 1 BRKG genannten Höchstbeträge von 130 Euro oder 150 Euro finden hier keine Anwendung.

35.2.3 Grundsätzlich sind Aufwendungen für eine stationäre Rehabilitation bis zu 21 Tagen beihilfefähig. Ergibt sich im Verlauf der stationären Rehabilitation, dass über den von der Festsetzungsstelle als beihilfefähig anerkannten Zeitraum hinaus eine Verlängerung aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist, so kann die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der weiteren Aufwendungen der stationären Rehabilitation durch die Festsetzungsstelle auch auf Grund eines fachärztlichen Gutachtens der in der Einrichtung behandelnden Ärztin oder des in der Einrichtung behandelnden Arztes erfolgen. Satz 1 gilt nicht für die stationäre Rehabilitation bei Kindern.

35.2.4 Führen beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen zur selben Zeit und in derselben Einrichtung eine stationäre Rehabilitation durch, zählt dies bei Benutzung privater Personenkraftwagen als eine Fahrt.

35.2.5 Bei der Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme handelt es sich um "eine" Maßnahme mit der Folge, dass auch nur einmal die Fahrtkosten (für die Hauptperson - Mutter oder Vater) als beihilfefähig anerkannt werden können; dies gilt nicht bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, wenn für das Kind gesonderte Fahrtkosten entstehen.

35.2.6 Nach Satz 2 Nummer 4 sind die Kosten eines ärztlichen Schlussberichts beihilfefähig. Der Schlussbericht soll bestätigen, dass die Rehabilitationsmaßnahme ordnungsgemäß durchgeführt worden ist. Darüber hinausgehende medizinische Angaben sind nicht erforderlich.

35.2.7 Satz 2 Nummer 5 Buchstabe a dient der Klarstellung, dass lediglich die für die Behandlung erforderliche Unterbringung und Verpflegung beihilfefähig sind. Beinhaltet der Tagessatz darüber hinaus Mehrkosten, die auf Wunsch der behandelten Person erbracht werden, sind diese nicht beihilfefähig.

36.1.1 Die Beihilfefähigkeit einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme in einem anerkannten Kurort oder einer stationären Rehabilitation in den genannten Fällen ist grundsätzlich vor Antritt anzuerkennen. Die Festsetzungsstelle entscheidet, ob ein begründeter Einzelfall im Sinne von Absatz 1 Satz 4 vorliegt, der die nachträgliche Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Maßnahme rechtfertigt.

36.1.2 Die Aufwendungen des für das Anerkennungsverfahren einzuholenden Gutachtens trägt die Festsetzungsstelle.

36.1.3 Ist die Beihilfefähigkeit der Kosten einer Rehabilitationsmaßnahme nach § 35 Absatz 1 Nummer 1, 2 und 4 nicht anerkannt worden, sind nur Aufwendungen nach den Abschnitten 1 und 2 unter den dort genannten Voraussetzungen beihilfefähig.

36.1.4 Ein Gutachten für die Anerkennung einer Rehabilitationsmaßnahme nach § 35 Absatz 1 Nummer 1 ist nicht einzuholen, wenn mit der Mitteilung der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person eine gesonderte Rehabilitationsempfehlung erhalten hat, aus der die Durchführung einer Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist.

36.3.1 Die Aufwendungen für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen für beihilfeberechtigte Personen, die ihren dienstlichen Wohnsitz im Ausland haben oder in das Ausland abgeordnet sind und deren stationäre Rehabilitation nicht in der Europäischen Union durchgeführt werden kann, sind auch in einer Einrichtung außerhalb der Europäischen Union beihilfefähig. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Einrichtung nach der Erklärung einer von der Festsetzungsstelle beauftragten Ärztin oder eines von der Festsetzungsstelle beauftragten Arztes für die Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme geeignet ist. Die Entscheidung über die Eignung trifft die Festsetzungsstelle. Das gilt auch für die berücksichtigungsfähigen Personen der beihilfeberechtigten Personen nach Satz 1.

36.3.2 Nummer 36.1.1 gilt auch für Rehabilitationsmaßnahmen der beihilfeberechtigten Personen, die ihren dienstlichen Wohnsitz im Ausland haben oder in das Ausland abgeordnet sind, und deren berücksichtigungsfähigen Personen. Das Erfordernis, dem Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit Unterlagen über die in Aussicht genommene Einrichtung beizufügen, ermöglicht oder erleichtert die Beurteilung der Eignung der Einrichtung zur Erreichung des Rehabilitationsziels. Werden die Unterlagen - gegebenenfalls auf Nachfrage - nicht vorgelegt, ermittelt die Festsetzungsstelle. Nachteile, die sich aus der mangelnden Mitwirkung ergeben (zum Beispiel durch die Verzögerung des Anerkennungsverfahrens), gehen zu Lasten der beihilfeberechtigten Personen.

36.3.3 Aufwendungen für Reisekosten vom ausländischen Dienstort zum Ort der Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme in der Europäischen Union und zurück sind nur dann beihilfefähig, wenn die Reise zur Rehabilitationsmaßnahme und zurück nicht mit einer amtlich bezahlten Reise verbunden werden konnte. Amtlich bezahlte Reisen in diesem Zusammenhang sind zum Beispiel Reisen anlässlich eines Heimaturlaubs oder Dienstreisen. Die Regelung konkretisiert für diese Fallgestaltung den Grundsatz aus § 6 Absatz 1 Satz 1, dass nur notwendige Aufwendungen beihilfefähig sind. Wird die Rehabilitationsmaßnahme in der Europäischen Union im Rahmen einer amtlich bezahlten Reise ins Inland durchgeführt, sind die beihilfefähigen Reisekosten zwischen dem Aufenthaltsort während des Heimaturlaubs oder der Dienstreise und dem Ort der Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme nach § 35 Absatz 2 auf 200 Euro begrenzt.

36.3.4 Die Begrenzung der beihilfefähigen Reisekosten nach § 35 Absatz 2 auf 200 Euro ist nicht anzuwenden bei beihilfeberechtigten Personen nach § 3 und ihren berücksichtigungsfähigen Personen. Für diesen Personenkreis ist der besondere Bemessungssatz nach § 47 Absatz 5 zu beachten (Erhöhung des Bemessungssatzes auf 100 Prozent der 200 Euro übersteigenden Aufwendungen für Fahrtkosten zu Rehabilitationsmaßnahmen).

Aufwendungen für eine Pflegeberatung werden vom Träger der Pflegeberatung gegenüber der Festsetzungsstelle in Rechnung gestellt und sind direkt an diesen zu zahlen, wenn die Pflegeberatung für eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person erfolgte und die Voraussetzungen nach Nummer 1 oder Nummer 2 erfüllt sind. Über die zur Rechnungsstellung berechtigten Träger der Pflegeberatung sowie die Höhe der Beratungsgebühr wird das BMI gesondert durch Rundschreiben informieren. Bis dahin besteht für die Festsetzungsstellen keine Veranlassung zur Zahlung.

37.2.1 Pflegebedürftig im Sinne des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

37.2.3 Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind im Bereich

37.2.4 Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

37.2.5 Der Umfang des beihilfefähigen Pflegeaufwandes ist abhängig von der Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen nach § 15 Absatz 1 Satz 1 SGB XI:

37.2.6 Die Voraussetzungen des § 45a SGB XI sind erfüllt, wenn für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind

mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt worden sind, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.

37.2.7 Dem Antrag auf Beihilfe sind Nachweise über die Zuordnung zu einer Pflegestufe nach § 15 Absatz 1 Satz 1 SGB XI sowie ggf. über das Vorliegen eines erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs nach § 45a SGB XI beizufügen. Für Versicherte der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hat die Versicherung die Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe sowie ggf. das Vorliegen eines erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs feststellen zu lassen (gesetzliche Verpflichtung). Diese Feststellungen sind auch für die Festsetzungsstelle maßgebend und dieser von der Antragstellerin oder dem Antragsteller zugänglich zu machen (zum Beispiel Abschrift des Gutachtens, ggf. schriftliche Leistungszusage der Versicherung). Ohne einen derartigen Nachweis ist eine Bearbeitung des Antrages nicht möglich (vgl. § 22 VwVfG). Entsprechendes gilt für das Vorliegen eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes bei Schwerstpflegebedürftigen.

37.2.8 Besteht keine Pflegeversicherung, hat die Festsetzungsstelle ein Gutachten einzuholen, aus dem die Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung zu einer Pflegestufe nach § 15 Absatz 1 Satz 1 SGB XI sowie das Vorliegen eines ggf. erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs nach § 45a SGB XI hervorgehen. Die Beihilfe zu den pflegebedingten Aufwendungen wird entsprechend dem Bemessungssatz für die pflegebedürftige Person nach § 46 gewährt.

37.2.9 Erhebt die beihilfeberechtigte Person gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der Begründung, die von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegestufe sei zu niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zum Eintritt der Rechtskraft der Feststellung der Pflegeversicherung auszusetzen; sodann ist unter Berücksichtigung der rechtskräftigen Feststellung der Pflegeversicherung über den Widerspruch zu entscheiden.

37.2.10 Die Beschäftigung und Betreuung zum Beispiel in einer Werkstatt für Behinderte ist keine Pflege im Sinne des § 37. Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für Behinderte sind deshalb nicht beihilfefähig. Ebenfalls nicht beihilfefähig sind die Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht vorgeschriebenen Förderschulunterricht entstehen (zum Beispiel Fahrkosten).

Zur Prüfung der Ansprüche auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung wird auf die aktuelle Fassung des Gemeinsamen Rundschreibens des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungerechtlichen Vorschriften auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes hingewiesen:

38.1.1 Bei einer häuslichen Pflege durch geeignete Pflegekräfte sind entsprechend den Pflegestufen die Aufwendungen je Kalendermonat beihilfefähig:

38.1.2 Als Pflegeeinsatz gilt die Tätigkeit, die die geeignete Pflegekraft bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung jeweils zusammenhängend erbringt.

38.1.3 Innerhalb dieser Höchstsätze sind ebenfalls Aufwendungen für Leistungen der häuslichen Betreuung als pflegerische Betreuungsmaßnahme neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung beihilfefähig. Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Leistungen der häuslichen Betreuung setzt voraus, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt sind. Zu den Erhöhungsbeträgen im Falle der Personen nach § 37 Absatz 2 Nummer 2 hinsichtlich der beihilfefähigen Höchstsätze wird auf Nummer 38.8.2 verwiesen.

38.1.4 Pflegekräfte, die in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse oder zu einer ambulanten Pflegeeinrichtung stehen, mit der die jeweilige Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat (Absatz 1 Satz 1), sind Personen, die

38.1.5 Soweit die Pflegekassen in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918 Euro monatlich gewähren, weil ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden muss (§ 36 Absatz 4 Satz 1 SGB XI), sind auch diese weiteren Pflegeeinsätze beihilfefähig.

38.1.6 Aufwendungen für die häusliche Krankenpflege nach § 27 sind gesondert beihilfefähig. Zur Abgrenzung zwischen Pflegeleistungen und Leistungen der häuslichen Krankenpflege kann der Maßstab der privaten oder sozialen Pflegeversicherung herangezogen werden.

38.2.1 Andere als in Absatz 1 genannte Pflegekräfte sind Pflegepersonen, die nicht in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse oder zu einer ambulanten Pflegeeinrichtung stehen, mit der die jeweilige Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, also Pflegekräfte, die nicht unter Nummer 38.1.4 fallen.

38.2.2 Die Höhe der Pauschalbeihilfe entspricht der Höhe des Pflegegelds nach § 37 Absatz 1 Satz 3 SGB XI und beträgt je Kalendermonat

38.2.3 Zu den Erhöhungsbeträgen im Falle der Personen nach § 37 Absatz 2 Nummer 2 hinsichtlich der Pauschalbeihilfen wird auf Nummer 38.8.3 verwiesen.

38.2.4 Während einer Kurzzeit- oder Verhinderungspflege wird die Pauschalbeihilfe bis zu jeweils vier Wochen im Kalenderjahr zur Hälfte weitergezahlt, wenn vor Antritt der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege ein Anspruch auf Pauschalbeihilfe bestand. Für den ersten und letzten Tag der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege wird die volle Pauschalbeihilfe anteilig gewährt. Ab dem 2. Tag bis zum Tag vor der Entlassung wird die Hälfte der zuvor geleisteten Pauschalbeihilfe gewährt. Dies gilt auch bei Inanspruchnahme von Kombinationsleistungen nach Absatz 3.

38.2.5 Zeiten, für die Aufwendungen einer vollstationären Krankenhausbehandlung nach § 26, der stationären Rehabilitation nach § 35 oder der stationären Pflege nach § 39 für Pflegebedürftige geltend gemacht werden, unterbrechen die häusliche Dauerpflege. Für diese Zeiten wird die Pauschalbeihilfe anteilig nicht gewährt. Dies gilt nicht in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 26), einer häuslichen Krankenpflege mit Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (§ 27) oder stationären Rehabilitation (§ 35). Bei beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Personen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 66 Absatz 4 Satz 2 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) Anwendung findet, wird die Pauschalbeihilfe oder anteilige Pauschalbeihilfe auch über die ersten vier Wochen hinaus weiter gewährt.

38.2.6 Entsprechende Leistungen auf Grund sonstiger Rechtsvorschriften im Sinne von Satz 3 sind zum Beispiel solche nach § 35 Absatz 1 BVG und § 34 BeamtVG, nicht hingegen Leistungen nach § 64 SGB XII (Pflegegeld durch einen Träger der Sozialhilfe). Sozialleistungen nach dem SBG XII sind nachrangig gegenüber sonstigen zustehenden Leistungen (§ 2 Absatz 1 SGB XII). Die Gewährung der Beihilfe darf nicht mit Hinweis auf Leistungen nach dem SGB XII versagt werden (§ 2 Absatz 2 Satz 2 SGB XII). Gegenüber der Pauschalbeihilfe sind Entschädigungsleistungen nach § 35 BVG vorrangig und Pflegepauschalen im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach § 26c BVG nachrangig.

38.2.7 Für Pflegepersonen nach Nummer 38.2.1 sind nach Maßgabe des § 19 Satz 2 in Verbindung mit § 44 SGB XI Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung abzuführen. Die Beiträge sind nach § 170 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe c des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) von den Festsetzungsstellen anteilig zu tragen. Einzelheiten der Zahlungsabwicklung ergeben sich aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenorganisationen der Pflege- und Rentenversicherung zur Rentenversicherung der nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen zum Versicherungs-, Beitrags- und Melderecht für rentenversicherungspflichtige Pflegepersonen vom 9. Januar 2013, das auf der Internetseite der Deutschen Rentenversicherung (www.deutsche-rentenversicherung.de) veröffentlicht ist. Das BMI wird jährlich durch Rundschreiben die prozentuale Verteilung der Beiträge, die Bezugsgröße, die gültigen Beiträge zur Rentenversicherung und den zugrunde zu legenden Prozentsatz für die Additionspflege bekanntgeben. Die Meldungen der zu versichernden Person an den Rentenversicherungsträger erfolgen durch die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen. Die Festsetzungsstellen haben insoweit keine Meldepflicht. Bescheinigungen über die Höhe der abgeführten anteiligen Rentenversicherungsbeiträge für die Pflegeperson erstellt die private oder die soziale Pflegeversicherung, nicht jedoch die Festsetzungsstelle.

38.2.8 Nach § 44a SGB XI haben Beschäftigte, die nach § 3 Absatz 1 Satz 1 des Pflegezeitgesetzes (PflegeZG) von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt wurden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung im Sinne des § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IV) wird, auf Antrag Anspruch gegenüber der jeweiligen Festsetzungsstelle auf zusätzliche Leistungen, wenn sie nahe Angehörige pflegen, die beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen sind. Auf Beamtinnen und Beamte als Pflegepersonen ist das PflegeZG nicht anzuwenden. Für sie gilt § 92 Absatz 5 BBG.

38.2.9 Zusätzliche Leistungen nach Nummer 38.2.8 sind die Entrichtung des Beitrages zur Arbeitslosenversicherung und die Gewährung eines Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung für die Pflegeperson. Soweit Pflegebedürftige beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Personen sind, werden die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung und der Zuschuss zum Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrag von der Pflegeversicherung bzw. den Pflegekassen und den Festsetzungsstellen anteilig gezahlt.

38.2.9.1 Zur Ermittlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden den Festsetzungsstellen von den Pflegekassen bzw. den privaten Pflegeversicherungsunternehmen spätestens am Ende der Pflegezeit folgende Informationen übermittelt (vgl. Abschnitt V Nummer 2 und Anlage 4 des in Nummer 3 8.2.7 Satz 3 genannten Rundschreibens):

Eine Verpflichtung zur Zahlung der Beiträge durch die Festsetzungsstelle ergibt sich erst nach Erhalt dieser Mitteilung.

38.2.9.2 Die Zahlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung erfolgt als Gesamtbeitrag für das Kalenderjahr (Beitragsjahr), in dem eine Person Pflegezeit in Anspruch genommen hat (§ 349 Absatz 5 Satz 2 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch [SGB III]). Die Beiträge sind auf Grund der Mitteilungen (Nummer 2.1) unabhängig von der Stellung eines Beihilfeantrages im März des Jahres fällig, das dem Beitragsjahr folgt. Dabei sind eventuelle Überzahlungen oder Minderzahlungen aus vorherigen Beitragsjahren auszugleichen. Geht für das abzurechnende Beitragsjahr die Mitteilung bei der Festsetzungsstelle bis zum 28. bzw. 29. Februar des Folgejahres ein, sind die Beiträge für die darin genannten Personen mit dem auf das abzurechnende Beitragsjahr entfallenden Beitrag zum 31. März desselben Jahres fällig. Geht die Mitteilung dagegen nach dem 28. bzw. 29. Februar ein, können die Beiträge mit dem Gesamtbeitrag des Folgejahres gezahlt werden.

Eingang der Mitteilung: 15. Februar 2014 Beitragspflicht vom 1. August 2013 bis 31. Januar 2014

Die Beiträge für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2013 sind in die spätestens am 31. März 2014 fällige Beitragszahlung einzubeziehen; der Beitrag für Januar 2014 ist bei der bis Ende März 2015 fälligen Beitragszahlung zu berücksichtigen.

38.2.9.3 Nach § 345 Nummer 8 SGB III betragen die beitragspflichtigen "Einnahmen" bei Personen in der Pflegezeit 10 Prozent der monatlichen Bezugsgröße in der Sozialversicherung (§ 18 Absatz 1 SGB IV). Wird die Pflegetätigkeit im Beitrittsgebiet ausgeübt, ist die dort geltende Bezugsgröße (Bezugsgröße [Ost], § 18 Absatz 2 SGB IV) maßgebend. Der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt der Pflegeperson ist in diesem Zusammenhang unbeachtlich. Die Beiträge werden nach einem Prozentsatz (Beitragssatz) von der Beitragsbemessungsgrundlage erhoben (§ 341 Absatz 1 SGB III). Maßgebend ist der Beitragssatz in der Arbeitslosenversicherung, der in dem Zeitraum gilt, für den die Freistellung von der Arbeitsleistung nach dem PflegeZG erfolgt.

Daraus errechnet sich für das Jahr 2013 ein monatlicher beihilfefähiger Gesamtbeitrag in Höhe von 8,09 Euro

38.2.9.4 Der Gesamtbeitrag ist auf das Konto der Bundesagentur für Arbeit zu überweisen. Eine Trennung nach den Rechtskreisen "Ost" und "West" ist nicht erforderlich. Die in den Überweisungsauftrag zu übernehmenden Angaben ergeben sich aus Abschnitt III Nummer 4.1 des gemeinsamen Rundschreibens. Die "Betriebsnummer" der zahlenden Stelle ist auch für die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für Pflegepersonen erforderlich. Sofern die Betriebsnummer nicht bereits vorhanden ist, muss sie bei der örtlichen Agentur für Arbeit, in deren Bezirk die Festsetzungsstelle liegt, beantragt werden. Nähere Informationen sind auf der Internetseite der Bundesagentur für Arbeit (www.arbeitsagentur.de) einzusehen.

38.2.9.5 Der Zuschuss zu Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen wird gewährt für eine freiwillige Versicherung in der GKV, eine Pflichtversicherung nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V oder nach § 2 Absatz 1 Nummer 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, für eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, für eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten sowie für eine damit in Zusammenhang stehende Pflege-Pflichtversicherung, soweit im Einzelfall keine beitragsfreie Familienversicherung möglich ist.

38.2.9.6 Der höchstmögliche Zuschuss für die Krankenversicherung errechnet sich aus der Multiplikation des bundeseinheitlichen Beitragssatzes mit dem 90sten Teil der monatlichen Bezugsgröße. Die Höhe des Zuschusses für die Pflegeversicherung errechnet sich aus der Multiplikation des bundeseinheitlichen Beitragssatzes, gegebenenfalls zuzüglich des Zuschlags für Kinderlose von 0,25 Prozent (nur bei Versicherten in der sozialen Pflegeversicherung), mit dem 90sten Teil der monatlichen Bezugsgröße. Der Zuschuss darf nicht höher sein als der gezahlte Beitrag. Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung sind durch entsprechende Bescheinigungen der Kranken- bzw. Pflegekassen und der Unternehmen der PKV nachzuweisen.

38.2.9.7 Die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung werden der Person, die Pflegezeit in Anspruch nimmt, auf Antrag gewährt. Für den Antrag ist das Formblatt nach Anhang 5 zu verwenden. Änderungen in den Verhältnissen, die sich auf die Zuschussgewährung auswirken können, sind unverzüglich der für die pflegebedürftige Person zuständigen Festsetzungsstelle mitzuteilen.

38.2.9.8 Die Abführung der Arbeitslosenversicherungsbeiträge an die Bundesagentur für Arbeit sowie die Auszahlung der Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung an die pflegende Person erfolgt durch die für die pflegebedürftige Person zuständige Festsetzungsstelle. Die Festsetzungsstelle hat die Unterlagen über die Abführung und Zahlung von Arbeitslosenversicherungsbeiträgen und Zuschüssen zur Kranken- und Pflegeversicherung (vgl. gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit vom 1. Juli 2008, das auf der Internetseite der Bundesagentur für Arbeit (http://www.arbeitsagentur.de/zentraler-Content/A07-Geldleistung/A074-Sozialversicherung/Publikation/pdf/Rundschreiben-zur-Pflege-07-2008.pdf) veröffentlicht und dem BMI-Rundschreiben vom 7. Juli 2008 (D I 5 - 213.100-2/8 _- (GMBl 2008, S. 93 8) als Anlage beigefügt ist) nach § 113 Absatz 2 Satz 1 BBG fünf Jahre aufzubewahren.

38.3.1 Bei einer Kombination der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 ist das in der privaten oder sozialen Pflegeversicherung zugrunde gelegte Verhältnis der anteiligen Inanspruchnahme auch für die Beihilfe maßgeblich.

38.3.2 Ist in der privaten oder sozialen Pflegeversicherung die Inanspruchnahme von Leistungen nach § 38 SGB XI auf Grund der Ausschöpfung des Leistungsrahmens nach § 36 Absatz 3 und 4 SGB XI nicht möglich, ist die Gewährung von Aufwendungen für Leistungen nach § 38 Absatz 3 ebenfalls ausgeschlossen.

38.3.3 Pflegebedürftige Personen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen haben Anspruch auf ungekürzte Pauschalbeihilfe anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden; die Leistungen der Pflegeversicherung sind anzurechnen.

38.5.1 Pflegebedürftige Personen in ambulant betreuten Wohngruppen, denen Beihilfe nach den Absätzen 1 bis 3 gewährt wird, erhalten monatlich zusätzlich einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200 Euro, wenn die soziale oder private Pflegeversicherung entsprechende anteilige Leistungen erbringt; die Leistungen der Pflegeversicherung sind anzurechnen.

38.5.2 Neben den Aufwendungen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sind die Kosten der Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen dann beihilfefähig, wenn die Voraussetzungen des § 45e SGB XI vorliegen. Dies bedeutet, die Gewährung von Beihilfe erfolgt nur für den Fall, in dem entsprechende Zuschüsse seitens der privaten oder sozialen Pflegeversicherung gezahlt werden.

38.6.1 Aufwendungen einer teilstationären Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege sind je Kalendermonat beihilfefähig

Hierbei gelten die jeweiligen Pflegeeinsätze als erbracht, soweit im Einzelfall nicht eine geringere Inanspruchnahme nachgewiesen wird. Stellt die Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege einen Pauschalsatz für Pflegeleistungen und Unterkunft und Verpflegung in Rechnung, sind 50 Prozent des Pauschalsatzes als Pflegekosten anzusetzen.

38.6.2 Bei vorübergehender Abwesenheit Pflegebedürftiger von der Pflegeeinrichtung sind die Aufwendungen (Betten- und Platzfreihaltegebühren) für teilstationäre Pflege beihilfefähig, solange die Voraussetzungen des § 87a Absatz 1 Satz 5 und 6 SGB XI vorliegen. Das heißt, dass im Fall vorübergehender Abwesenheit von der teilstationären Pflegeeinrichtung die Freihaltegebühren für einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr beihilfefähig sind. Bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen sind die Freihaltegebühren für die gesamte Dauer dieser Aufenthalte beihilfefähig. In den zu schließenden Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI sind für die vorgenannten Abwesenheitszeiten, soweit drei Kalendertage überschritten werden, Abschläge von mindestens 25 Prozent der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b SGB XI vorzusehen.

38.6.3 Aufwendungen für die häusliche Pflege nach den Absätzen 1 bis 3 können mit Aufwendungen der teilstationären Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege kombiniert werden. Neben dem vollen Anspruch auf Tages- und Nachtpflege besteht noch ein hälftiger Anspruch auf die weiterhin zu Hause notwendige Pflege. Ebenso ist es umgekehrt möglich, neben der halben Ausschöpfung des Anspruchs auf Tages- und Nachtpflege noch den Anspruch nach den Absätzen 1 bis 3 in vollem Umfang zu nutzen. Bei Kombination von Tages- und Nachtpflege und der häuslichen Pflege nach den Absätzen 1 bis 3 beläuft sich der höchstmögliche Gesamtanspruch auf 150 Prozent der Werte, die jeweils bei Tages- und Nachtpflege und den Aufwendungen nach den Absätzen 1 bis 3 vorgesehen sind.

Besteht der Anspruch auf die häusliche Pflege nicht für einen vollen Kalendermonat, werden die Aufwendungen nach Absatz 1 abweichend zur Pauschalbeihilfe nicht entsprechend gekürzt.

38.6.4 Werden die Aufwendungen für die häusliche Pflege nach den Absätzen 1 bis 3 für beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen nach § 37 Absatz 2 Nummer 2 um die Beträge nach Absatz 8 erhöht, wird zur Berechnung des anteiligen Anspruchs bei der gleichzeitigen Inanspruchnahme von Leistungen für teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege auf die Beispielsberechnungen im Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes hingewiesen:

38.7.1 Wird eine dauernd pflegebedürftige Person vorübergehend in einer Pflegeeinrichtung gepflegt (Kurzzeitpflege), sind die Pflegeaufwendungen bis zu 1.550 Euro je Kalenderjahr beihilfefähig.

38.7.2 Beihilfen zu Aufwendungen für eine Kurzzeitpflege können gewährt werden, wenn die private oder soziale Pflegeversicherung hierfür anteilige Zuschüsse bewilligt hat. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen im Kalenderjahr begrenzt.

38.7.3 Aufwendungen für Kurzzeitpflege in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, sind auch beihilfefähig, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege der pflegebedürftigen Person erforderlich ist.

38.7.4 Die Aufwendungen für eine Kurzzeitpflege bei zu Hause gepflegten Kindern in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen werden entsprechend § 42 Absatz 3 Satz 1 SGB XI in der seit dem 30. Oktober 2012 geltenden Fassung bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres als beihilfefähig anerkannt.

38.7.5 Beihilfen zu Aufwendungen für eine Verhinderungspflege können gewährt werden, wenn die private oder soziale Pflegeversicherung hierfür anteilige Zuschüsse gezahlt hat. Art und Umfang der anteiligen Beihilfeleistungen bestimmen sich nach § 39 SGB XI. Für Personen, die nach § 28 Absatz 2 SGB XI Leistungen zur Hälfte erhalten, wird Beihilfe in gleicher Höhe gewährt.

38.8.1 Für beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen nach § 37 Absatz 2 Nummer 2 (siehe Nummer 37.2.6) ergeben sich unter anderem Leistungsansprüche nach Absatz 8 i. V. m. §§ 45b, 123 Absatz 2 Nummer 1 bis 3, Absatz 3 und 4, § 124 Absatz 1 bis 3 SGB XI, die im Folgenden konkretisiert werden.

38.8.2 Für Pflegebedürftige mit Pflegestufe beträgt der Höchstsatz für beihilfefähige Aufwendungen nach Absatz 1 (häusliche Pflegehilfe und Betreuung) seit dem 1. Januar 2013

Aufwendungen entsprechend Absatz 1 sind bei Personen nach § 37 Absatz 2 Nummer 2, die keiner Pflegestufe zugeordnet sind (sog. Pflegestufe 0), seit dem 1. Januar 2013 in Höhe von monatlich bis zu 225 Euro beihilfefähig.

38.8.3 Für Pflegebedürftige mit Pflegestufe beträgt der Höchstsatz für beihilfefähige Aufwendungen nach Absatz 2 (Pauschalbeihilfe) seit dem 1. Januar 2013

Aufwendungen entsprechend Absatz 2 sind bei Personen nach § 37 Absatz 2 Nummer 2, die keiner Pflegestufe zugeordnet sind (sog. Pflegestufe 0), seit dem 1. Januar 2013 in Höhe von monatlich 120 Euro beihilfefähig.

38.8.4 Bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf können je nach Umfang Aufwendungen für zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag), als beihilfefähig anerkannt werden (siehe § 45b SGB XI). Wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

38.8.5 Personen nach § 37 Absatz 2 Nummer 2, die keiner Pflegestufe zugeordnet sind (sog. Pflegestufe 0) können neben den Leistungen nach den Nummern 38.8.2, 38.8.3 und 38.8.4 auch Leistungen der Verhinderungspflege nach § 38 Absatz 7, Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 38 Absatz 10, Pflegeberatung nach § 37 Absatz 1 sowie Beratungseinsätze nach § 37 Absatz 3 SGB XI erhalten.

39.1.1 Angemessen sind die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für die soziale Betreuung sowie die medizinische Behandlungspflege in Höhe folgender Monatsbeträge:

39.1.2 Werden zu den Kosten einer stationären Pflege Leistungen der privaten oder sozialen Pflegeversicherung erbracht, ist davon auszugehen, dass die Pflegeeinrichtung eine nach § 72 Absatz 1 Satz 1 SGB XI zugelassene Einrichtung ist. Bei den Pflegesätzen dieser Einrichtungen ist eine Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig (§ 84 Absatz 3 SGB XI).

39.1.3 Pflegezuschläge nach § 84 Absatz 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB XI sowie besonders pauschalierte Pflegesätze nach § 8 Absatz 3 Satz 3 SGB XI gelten als pflegebedingte Aufwendung im Sinn des Absatzes 1.

39.1.4 Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der Pflegeeinrichtung bei der Berechnung des Pflegesatzes nicht besonders nachgewiesen, ist grundsätzlich die von der privaten oder sozialen Pflegeversicherung vorgenommene Aufteilung der Kosten maßgeblich.

39.1.5 Bei vorübergehender Abwesenheit Pflegebedürftiger von der Pflegeeinrichtung sind die Aufwendungen (Betten- und Platzfreihaltegebühren) für vollstationäre Pflege beihilfefähig, solange die Voraussetzungen des § 87a Absatz 1 Satz 5 und 6 SGB XI vorliegen. Das heißt, dass im Fall vorübergehender Abwesenheit von der vollstationären Pflegeeinrichtung die Freihaltegebühren für einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr beihilfefähig sind. Bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen sind die Freihaltegebühren für die gesamte Dauer dieser Aufenthalte beihilfefähig. In den zu schließenden Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI sind für die vorgenannten Abwesenheitszeiten, soweit drei Kalendertage überschritten werden, Abschläge von mindestens 25 Prozent der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b SGB XI vorzusehen.

39.1.6 Der Anspruch auf Beihilfe für Aufwendungen der stationären Pflege beginnt mit dem Tag des Einzugs in die Pflegeeinrichtung und endet mit dem Tag des Auszugs oder des Todes. Beginnt oder endet der Vertrag nicht am ersten oder letzten Tag des Monats, besteht ein Anspruch auf die Pauschale für den Teilmonat. Das tägliche Heimentgelt wird mit den Tagen des Heimaufenthaltes im Anspruchszeitraum multipliziert. Liegt das Heimentgelt unter dem Monatsbetrag für die jeweilige Pflegestufe, ist eine Begrenzung auf das anteilige Heimentgelt vorzunehmen. Liegt das Heimentgelt über dem Monatsbetrag der jeweiligen Pflegestufe, besteht Anspruch auf den Monatsbetrag.

39.1.7 Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen nach § 27 bleibt unberührt (siehe Nummer 27.1.4).

39.2.1 Aufwendungen für die Pflegeleistungen, die über die nach Absatz 1 hinausgehen, wie Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Vorrangig sind zur Deckung der vorgenannten, verbleibenden Kosten immer Eigenmittel einzusetzen. Aus Fürsorgegründen kann aber zu diesen Aufwendungen Beihilfe gewährt werden, wenn den beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Personen von ihren Einkünften nicht ein rechnerischer Mindestbetrag verbleibt. Für die Berechnung des zu belassenden Mindestbetrages wird immer die aktuelle Besoldungstabelle zugrunde gelegt.

Beihilfeberechtigter (letzte Besoldungsgruppe A 9 mD, Stufe 8) in vollstationärer Pflegeeinrichtung mit Pflegestufe II, Ehefrau nicht pflegebedürftig, keine weiteren berücksichtigungsfähigen Personen

Alleinstehender Beihilfeberechtigter (letzte Besoldungsgruppe A 9 mD, Stufe 8) in vollstationärer Pflegeeinrichtung mit Pflegestufe II

Ehepaar mit einem berücksichtigungsfähigen Kind (Beihilfeberechtigter Besoldungsgruppe A 13, Stufe 8), Ehefrau in vollstationärer Pflegeeinrichtung mit Pflegestufe III Härtefall

39.2.2 Bei beihilfeberechtigten verwitweten Versorgungsempfängern, die nicht selbst in einem aktiven Dienstverhältnis gestanden haben, ist das Grundgehalt der letzten Besoldungsgruppe der verstorbenen beihilfeberechtigten Personen zugrunde zu legen.

39.2.3 Sofern nach Nummer 39.1.6 die Pauschale für stationäre Pflege nur anteilig als beihilfefähig anerkannt werden kann, sind auch die Kosten für die Pflegeleistungen, die über die in Absatz 1 hinausgehen, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten nur anteilig zu berücksichtigen. Satz 1 gilt entsprechend für den Mindestbetrag.

39.3.2 Eine Rente ist immer mit dem Zahlbetrag nach Satz 1 Nummer 3 zu berücksichtigen. Sofern die Ehegattin, der Ehegatte, die Lebenspartnerin oder der Lebenspartner neben einer Rente weitere Einnahmen nach § 2 Absatz 3 EStG hat, sind diese ohne den Rentenanteil zu berücksichtigen.

Beihilfefähig sind zehn Prozent des nach § 75 Absatz 3 SGB XII vereinbarten Heimentgelts, höchstens jedoch 256 Euro monatlich. Maßgebend ist die Vereinbarung mit der Einrichtung. Wird für die Tage, an denen die pflegebedürftigen Behinderten zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Vollstationäre Pflegeeinrichtungen haben für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung einer pflegebedürftigen Person mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung Anspruch auf Vereinbarung leistungsgerechter Zuschläge zur Pflegevergütung. Aufwendungen für Vergütungszuschläge sind beihilfefähig, wenn die vollstationäre Pflegeeinrichtung diese auf Grund von Vereinbarungen berechnen darf. Grundlage für die Beihilfegewährung ist die Entscheidung der jeweiligen Pflegeversicherung.

a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 30 % von 550 Euro	=	165 Euro
	- zum Pflegegeld: 30 % von 220 Euro	=	66 Euro

	gesamt	=	231 Euro

b)	Leistungen der Beihilfe
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 70 % von 550 Euro	=	385 Euro
	- Pauschalbeihilfe zum Pflegegeld: 220 Euro abzüglich Anteil der privaten Pflegeversicherung	=	154 Euro

	gesamt	=	539 Euro

a)	Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 50 % von 550 Euro	=	275 Euro
	- zum Pflegegeld: 50 % von 220 Euro	=	110 Euro

	gesamt	=	385 Euro

b)	Leistungen der Beihilfe
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: in gleicher Höhe wie die Leistung der sozialen Pflegeversicherung (vgl. § 46 Absatz 4)	=	275 Euro
	- Pauschalbeihilfe zum Pflegegeld: 50 % von 440 Euro = 220 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der sozialen Pflegeversicherung von 110 Euro	=	110 Euro

	gesamt	=	385 Euro

a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	- zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung: 100 % von 1.100 Euro	=	1.100 Euro
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 50 % von 1.100 Euro	=	550 Euro
	gesamt	=	1.650 Euro
	hiervon 30 %	=	495 Euro

b)	Leistungen der Beihilfe
	- zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung: 100 % von 1.100 Euro	=	1.100 Euro
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 50 % von 1.100 Euro	=	550 Euro

	gesamt	=	1.650 Euro
	hiervon 70 %	=	1.155 Euro

a)	Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
	- zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung: 100 % von 1.100 Euro	=	1.100 Euro
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 50 % von 1.100 Euro		550 Euro
	gesamt	=	1.650 Euro
	hiervon 50 %	=	825 Euro

b)	Leistungen der Beihilfe
	- es werden Beihilfeleistungen in gleicher Höhe gewährt	=	825 Euro

a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	- zu den Aufwendungen der Tagespflegeeinrichtung: 50 % von 1.100 Euro	=	550 Euro
	- Pflegegeld: 100 % von 440 Euro	=	440 Euro
	gesamt	=	990 Euro
	hiervon 30 %	=	297 Euro

b)	Leistungen der Beihilfe
	- zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung: 50 % von 1.100 Euro	=	550 Euro
	- Pflegegeld: 100 % von 440 Euro	=	440 Euro
	gesamt	=	990 Euro
	hiervon 70 %	=	693 Euro

a)	Leistungen der privaten
	Pflegeversicherung
	- zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung: 50 % von 1.100 Euro	=	550 Euro
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 70 % von 1.100 Euro	=	770 Euro
	- Pflegegeld: 30 % von 440 Euro		132 Euro

	gesamt		1452 Euro
	hiervon 30 %		435,60 Euro

b)	Leistungen der Beihilfe
	- zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung: 50 % von 1.100 Euro	=	550 Euro
	- zu den Aufwendungen für die Berufspflegekräfte: 70 % von 1.100 Euro	=	770 Euro
	- Pflegegeld: 30 % von 440 Euro	=	132 Euro

	gesamt	=	1452 Euro
	hiervon 70 %	=	1016,40 Euro

	Beihilfeberechtigter	Ehefrau	gesamt
Nr. 1	384,22 Euro
Nr. 2		1440,83 Euro
Nr. 3
Nr. 4	94,38 Euro
Summe	478,60 Euro	1440,83 Euro	1919,43 Euro

	Beihilfeberechtigter	Ehefrau	Kind	gesamt
Nr. 1	1440,83 Euro	384,22 Euro
Nr. 2
Nr. 3			144,08 Euro
Nr. 4	144,08 Euro
Summe	1584,91 Euro	384,22 Euro	144,08 Euro	2113,21 Euro