umwelt-online: DIMDI-Verordnung (2)
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Allgemeine Anzeigepflicht nach §§ 25 und 30 Absatz 2 MPG General Obligation to Notify pursuant to §§ 25 and 30 (2) Medical Devices Act, MPG | Anlage 2 14 (zu § 4 Absatz 1 Nummer 1) |
Formblatt für in-vitro-Diagnostika 1
Form for In Vitro Diagnostic Medical Devices
Zuständige Behörde / Competent authority Code 1 | |
Bezeichnung / Name | |
Staat / State 2 | Land / Federal state 3 |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
Anzeige / Notifications | |
Registrierdatum bei der zuständigen Behörde 4 Registration date at competent authority | Registriernummer / Registration number 5 |
Typ der Anzeige / Notification type
[ ] Erstanzeige / Initial notification | |
Frühere Registriernummer bei Änderungs- und Widerrufsanzeige Previous registration number if notification has been changed or withdrawn | |
Anzeigender nach § 25 MPG / Reporter pursuant to § 25 Medical Devices Act, MPG
[ ] Hersteller / Manufacturer 6 |
Anzeigender / Reporting organisation (person) Code 7 | |
Bezeichnung / Name | |
Staat / State 2 | Land / Federal state 3 |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
Hersteller / Manufacturer 8 | |
Bezeichnung / Name | |
Staat / State 2 | |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
Sicherheitsbeauftragter für Medizinprodukte nach § 30 Absatz 2 MPG 9 Safety officer for medical devices pursuant to § 30 (2) Medical Devices Act, MPG Name | |
Staat / State 2 | Land / Federal state 3 |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
Vertreter / Deputy (optional) Name | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
[ ] Erstanzeige / Initial notification [ ] Änderungsanzeige / Notification of change |
in-vitro-Diagnostikum / In vitro diagnostic medical device Klassifizierung / Classification 10 [ ] Produkt der Liste A, Anhang II / Device of List A, Annex II [ ] Produkt der Liste B, Anhang II / Device of List B, Annex II [ ] Produkt zur Eigenanwendung, das nicht in Anhang II genannt ist / Device for selftesting not listed in Annex II [ ] Sonstiges Produkt / Other device (all devices except Annex II and selftesting devices) |
Anzeige nach § 25 Absatz 3 Nummer 3 MPG Notification pursuant to § 25 (3) number 3 Medical Devices Act, MPG [ ] "Neues in-vitro-Diagnostikum" / "New in vitro diagnostic medical device" 11 |
Handelsname / Make 12 |
Allgemeine Produktbezeichnung / Generic Name 13 |
Nomenklaturcode / Nomenclature code 14 |
Nomenklaturbezeichnung / Nomenclature term 14 |
Kurzbeschreibung in Deutsch / Short description in German 15 |
Kurzbeschreibung in Englisch / short description in English 15 |
Zusätzliche Angaben im Falle der in-vitro-Diagnostika gemäß Anhang II und der in-vitro-Diagnostika zur Eigenanwendung / Addtional information for Annex II and selftesting in vitro diagnostic medical devices
Nummer(n) der Bescheinigunge(n) / Certificate number(s) 16 |
[ ] In Übereinstimmung mit den Gemeinsamen Technischen Spezifikationen (für Produkte gem. Anhang II, Liste A) / In conformity with Common Technical Specifications (for Annex II List A devices) |
Ergebnisse der Leistungsbewertung Outcome of performance evaluation |
Ich versichere, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.
I affirm that the information given above is correct to the best of my knowledge.
Ort ...................................................................... City | Datum...................................................................... Date |
Name ......................................................................
Unterschrift Signature |
Bearbeitungsvermerke / Processing notes Nur von der zuständigen Behörde auszufüllen / To be filled in only by the competent authority Bearbeiter / Person responsible |
Hinweise zum Ausfüllen / Notes on completing
1) Der Code der zuständigen Behörde setzt sich zusammen aus dem Zwei-Buchstaben-Länder-Code nach ISO 3166, gefolgt von einem Schrägstrich, CA und der Nummer der zuständigen Behörde im Staat, z.B.: DE/CA01.
Composed of the twoletter country code according to ISO 3166 followed by a slash, CA and the number of the competent authority in the state, e.g.: DE/CA01.
2) Benutzen Sie bitte für die Staaten die Codes nach ISO 3166, z.B.:
Please use for the different states the codes according to ISO 3166, e.g.:
AT ... Österreich / Austria
BE ... Belgien / Belgium
CY ... Zypern / Cyprus
CZ ... Tschechische Republik / Czech Republic
DE ... Deutschland / Germany
3) Benutzen Sie bitte folgende Codes für die Länder/Bundeswehr: Please use the following codes for the different federal states/Federal Armed Forces:
01 ... Schleswig-Holstein | 10 ... Saarland |
02 ... Hamburg | 11 ... Berlin |
03 ... Niedersachsen / Lower Saxony | 12 ... Brandenburg |
04 ... Bremen | 13 ... Mecklenburg-Vorpommern Mecklenburg Western Pomerania |
05 ... Nordrhein-Westfalen / North-Rhine-Westphalia | 14 ... Sachsen / Saxony |
06 ... Hessen / Hesse | 15 ... Sachsen-Anhalt / Saxony-Anhalt |
07 ... Rheinland-Pfalz / Rhineland-Palatinate | 16 ... Thüringen / Thuringia |
08 ... Baden-Württemberg | 17 ... Bundeswehr / Federal Armed Forces |
09 ... Bayern / Bavaria |
4) JJJJ-MM-TT / YYYY-MM-DD
5) Wird von der zuständigen Behörde vergeben.
Die Registriernummer setzt sich zusammen aus dem Zwei-Buchstaben-Länder-Code nach ISO 3166, gefolgt von einem Schrägstrich, dem Code der zuständigen Behörde, einem Schrägstrich und einer internen Registriernummer, z.B.: DE/CA01/nnn...
To be assigned by the competent authority.
Composed of the twoletter country code according to ISO 3166 followed by a slash, the code of the competent authority, a slash and an internal registration number, e.g.: DE/CA01/nnn...
6) Hersteller nach § 3 Nummer 15 MPG
Manufacturer pursuant to § 3 number 15 Medical Devices Act, MPG
7) Dieser Code wird durch das DIMDI erstellt.
This code will be generated by DIMDI.
8) Nur auszufüllen vom Bevollmächtigten oder Einführer.
To be filled in only by the authorized representative or importer.
9) Nur der Verantwortliche nach § 5 Satz 1 und 2 MPG hat einen Sicherheitsbeauftragten anzuzeigen.
Only the person responsible pursuant to § 5 sentence 1 and 2 Medical Devices Act, MPG, has to notify one safety officer.
10) Bei Systemen oder Behandlungseinheiten soll die Klasse der Komponente mit dem höchsten Risiko angegeben werden.
Bei Betrieb oder Einrichtung (sterilisieren) nach § 25 Absatz 2 i.V.m. § 10 Absatz 3 MPG ist die Angabe der Klasse nicht erforderlich
The class of the components with the highest risk is to be indicated on systems or procedure packs.
The indication of the class is not necessary with institutions (sterilizing) pursuant to § 25 (2) in connection with 10 (3) Medical Device Act, MPG.
11) Nach § 3 Nummer 6 MPG handelt es sich um ein neues in-vitro-Diagnostikum, wenn:
Pursuant to § 3 number 6 Medical Devices Act, MPG, an in vitro diagnostic medical device is "new" if:
12) Vom Hersteller vergebener Handelsname des Produktes / Manufacturer's product name (make)
13) Nur obligatorisch, wenn kein Handelsname angegeben wurde.
Only compulsory, if no make has been specified.
14) Bitte den zutreffenden Code mit dem dazugehörigen Schlagwort aus der jeweils vorgeschriebenen Nomenklatur angeben.
Wenn nicht vorhanden, bitte Kurzbeschreibung geben.
Wenn der Nomenklaturcode aus der EDMA-Klassifikation stammt:
IVD-Reagenzien:
Stufe 5 (Methode) oder, wenn nicht vorhanden, Stufe 4 (Parameter) zur Vergabe des Codes benutzen.
IVD-Instrumente:
Stufe 3 (Untergruppe) der Instrumentengruppierung zur Vergabe des Codes benutzen.
Relevant nomenclature code and term have to be taken from the prescribed nomenclature.
If not available, please give a short description.
If nomenclature code and term are taken from the EDMA Classification:
IVD Reagents:
Level 5 ("Method") or if not available Level 4 ("Parameter") has to be used.
IVD Instruments:
Level 3 ("Subgroup") of the instrument grouping has to be used.
15) Nur obligatorisch, wenn kein Code mit dem dazugehörigen Schlagwort angegeben wurde sowie immer, wenn es sich um ein zusammengesetztes System oder eine Behandlungseinheit handelt.
Bitte selbstgewählte Schlagworte verwenden.
Es können hier grundlegende Eigenschaften des Produktes angegeben werden, wie z.B. die beabsichtigte Verwendung, maßgebliche Aspekte seiner Klassifikation, die Hauptwirkungsweise ...
Only compulsory, if no relevant nomenclature code/designation has been given and always, if a system or procedure pack is notified.
Please use appropriate terms or a short phrase.
The phrase can include basic features of the product such as, for example, the intended use, the aspects governing its classification, the analytical qualification, the principal mode of action...
16) Der (den) Nummern) der Bescheinigungen) ist die Kennnummer der Benannten Stelle, gefolgt von einem Schrägstrich, voranzustellen, z.B. 0123/nnn...
Each certificate number must be preceded by the identification number of Notified Body followed by a slash, e.g.: 0123/nnn...
Informationen über Bescheinigungen nach § 18 MPG Information relating to Certificates pursuant to § 18 Medical Devices Act, MPG | Anlage 3 14 (zu § 4 Absatz 1 Nummer 2) |
Benannte Stelle / Notified Body Kennnummer / Identification number | |
Bezeichnung / Name | |
Staat / State 1 | Land / Federal state 2 |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone Telefax / Fax | |
Registrierung (nicht Bestandteil der Bescheinigung) / Registration (not part of the certificate) Typ der Meldung / Notification type [ ] Erstmeldung / Initial notification | |
Bei Änderungs- oder Ersatzmeldung frühere Nummer der Bescheinigung 3 In case of notification of change or replacement previous certificate number | |
Datum der Statusänderung zur früheren Nummer der Bescheinigung 3, 4 Date of status change relating to previous certificate number | |
Status der Bescheinigung bei Änderungs- oder Ersatzmeldung 5 Certificate status at notification of change or replacement [ ] geändert / changed | |
Bescheinigung / Certificate Nummer der Bescheinigung / Certificate number 6 | |
Bescheinigung nach / Certificate according to [ ] Richtlinie 90/385/EWG / Directive 90/385/EEC [ ] Anhang 2 ohne Nummer 4 / Annex 2 without point 4 [ ] Richtlinie 93/42EWG / Directive 93/42/EEC [ ] Anhang II ohne Nummer 4 / Annex II without point 4 [ ] Richtlinie 98/79/EG / Directive 98/79/EC [ ] Anhang III, Nummer 6 / Annex III, point 6 | |
Datum der Ausstellung 4 Date of issue | |
Datum der Statusänderung 4 Date of status change | |
Datum des Ablaufes der Bescheinigung 4, 8 Date of expiry of the certificate | |
Bemerkung / Remark 9 | |
Hersteller / Manufacturer Code 10 | |
Bezeichnung / Name | |
Staat / State 1 | |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
Bevollmächtigter / Authorized representative 11 Code 10 | |
Bezeichnung / Name | |
Staat / State 1 | |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
Zuständige Behörde des Verantwortlichen für das erstmalige Inverkehrbringen 12 Competent authority of the person responsible for the first placing on the market Code 10 | |
Bezeichnung / Name | |
Staat / State 1 | |
Ort / City | Postleitzahl / Postal code |
Straße, Haus-Nr. / Street, house no. | |
Telefon / Phone | Telefax / Fax |
Von der Bescheinigung erfasstes) Produkte) / Devices) covered by the certificate
Klassifizierung / Classification | |
Geltungsbereich des genehmigten Qualitätssicherungssystems / Scope of quality assurance system | |
Bitte geben Sie die Betriebsstätten an, auf die sich die Bescheinigung erstreckt:
Please identify the facilities covered by the certificate: Name, Adresse / Name, address | |
Geltungsbereich der EG-Auslegungs-, EG-Baumusterprüfbescheinigung bzw. EG-Konformitätserklärung Scope of the certificate with EC verification, EC typeexamination or EC declaration of conformity | |
Handelsname / Make 13 | |
Allgemeine Produktbezeichnung / Generic name 14 | |
Nomenklaturcode / Nomenclature code 15 | |
Nomenklaturbezeichnung / Nomenclature term 15 | |
Kurzbeschreibung in Deutsch / Short description in German 16 | |
Kurzbeschreibung in Englisch / Short description in English |
Ergänzende Angaben im Falle von eingeschränkten, ausgesetzten, zurückgezogenen, verweigerten oder gefälschten Bescheinigungen Additional information in the event of restricted, suspended, withdrawn, refused or falsified certificates |
Begründung für die Statusänderung / Reason for change of certificate 17 |
Darlegung der Gründe / Explanation of estimated risk 9 |
Auferlegte Beschränkungen / Imposed restrictions |
Sonstige zweckdienliche Hinweise (insbesondere Empfehlungen zur Risikoabwehr) Additional information (especially recommendations for risk management) |
Ggf. Fall-Nr. des Vorkommnisberichtes, die im Zusammenhang mit dieser Meldung steht Case no. of the vigilance report associated with this notification |
Ort ................................................... City | Datum ................................................... Date |
Name ...................................................
Unterschrift Signature |
Hinweise zum Ausfüllen / Notes on completing
Die Meldung kann in Deutsch oder Englisch ausgefüllt werden.
The notification may be completed in German or English.
1) Benutzen Sie bitte für die Staaten die Codes nach ISO 3166, z.B.:
Please use for the different states the codes according to ISO 3166, e.g.:
AT | ... Österreich / Austria |
BE | ... Belgien / Belgium |
CY | ... Zypern / Cyprus |
CZ | ... Tschechische Republik / Czech Republic |
DE | ... Deutschland / Germany |
2) Benutzen Sie bitte folgende Codes für die Länder/Bundeswehr: Please use the following codes for the different federal states/Federal Armed Forces:
01 | ... Schleswig-Holstein | 10 | ... Saarland |
02 | ... Hamburg | 11 | ... Berlin |
03 | ... Niedersachsen / Lower Saxony | 12 | ... Brandenburg |
04 | ... Bremen | 13 | ... Mecklenburg-Vorpommern Mecklenburg Western Pomerania |
05 | ... Nordrhein-Westfalen / North-Rhine-Westphalia | 14 | ... Sachsen / Saxony |
06 | ... Hessen / Hesse | 15 | ... Sachsen-Anhalt / Saxony-Anhalt |
07 | ... Rheinland-Pfalz / Rhineland-Palatinate | 16 | ... Thüringen / Thuringia |
08 | ... Baden-Württemberg | 17 | ... Bundeswehr / Federal Armed Forces |
09 | ... Bayern / Bavaria |
3) Zu der unmittelbar vorhergehenden früheren Nummer der Bescheinigung muss das entsprechende Datum der Statusänderung angegeben werden.
Der Nummer der Bescheinigung ist die Kennnummer der Benannten Stelle, gefolgt von einem Schrägstrich, voranzustellen, z.B.: 0123/nnn ...
The date of issue has to be provided for each previous certificate number.
The certificate number is to be preceded with the identification number of the corresponding Notified Body followed by a slash, e.g.: 01 23/nnn ...
4) JJJJ-MM-TT / YYYY-MM-DD
5) "Geändert" bezieht sich nicht auf den Geltungsbereich der Bescheinigung, sondern betrifft z.B. die Änderung der Adresse oder des Namens der juristischen Person des Herstellers. "Eingeschränkt" und "ergänzt" beziehen sich auf den Geltungsbereich der Bescheinigung. "Ersetzt", "ausgesetzt", "wieder eingesetzt", "zurückgezogen" und "gekündigt durch den Hersteller" beziehen sich auf die gesamte Bescheinigung.
"Changed" is not to be seen in relation to scope of certificate, but it concerns e.g. the change of the address or the name of the entity of the manufacturer. "Restricted" and "complemented" relate to the scope of the certificate. "Replaced", "suspended", "termination of suspension", "withdrawn" and "terminated by the manufacturer" apply to the whole certificate.
6) Diese Nummer wird von der meldenden Benannten Stelle vergeben.
Ihr ist die Kennnummer der Benannten Stelle voranzustellen, z.B.: 0123/nnn... .
This number is assigned by the Notified Body reporting.
It has to be preceded by the identification number of the corresponding Notified Body, e.g.: 0123/nnn...
7) Für die EG-Prüfung verlangen die Richtlinien von den Benannten Stellen, für jede zu genehmigende Charge (oder jedes einzelne Produkt) eine Bescheinigung auszustellen.
Für die Informationen, welche im Zusammenhang mit dem Datenaustausch von den Benannten Stellen zur Verfügung gestellt werden, ist es ausreichend, in der Datenbank die Art der Bescheinigung, welche dem Hersteller für ein bestimmtes Produkt erteilt wurde, und die Kennnummer der Benannten Stelle, die sie ausgestellt hat, zu finden.
Mehrfachanzeigen derselben Benannten Stelle für dasselbe Produkt sind nicht erforderlich.
Gleiches gilt für die Überprüfung der hergestellten Produkte im Sinne der Anhänge IV Nummer 6 und VII Nummer 5 der Richtlinie 98/79/EG .
For EC verification, the directives require the Notified Bodies to issue a certificate for each batch (or for each individual device) to be approved.
For the information provided in connection with the regulatory data exchange by a given Notified Body, it is sufficient to find the kind of certificate which has been granted to the manufacturer of a given device and the identification number of the Notified Body which issued it in the data base.
Multiple notifications of a Notified Body for identical devices are not necessary.
The same applies to the examination of the manufactured devices within the meaning of Annexes IV point 6 and VII point 5 of the Directive 98/79/EC.
8) Nicht obligatorisch für Bescheinigungen der Richtlinie 90/385/EWG Anhang 4, Richtlinie 93/42/EWG Anhang IV, Richtlinie 98/79/EG Anhang IV Nummer 6, Anhang VI, Anhang VII ohne Nummer 5 und Anhang VII Nummer 5 sowie für verweigerte und gefälschte Bescheinigungen.
Not mandatory for certificates according to Directive 90/385/EEC, Annex 4, Directive 93/42/EEC, Annex IV, Directive 98/79/EC, Annex IV point 6, Annex VI, Annex VII without point 5, and Annex VII point 5 as well as for refused and falsified certificates.
9) Für den Datenaustausch innerhalb Europas sollten diese Angaben (zusätzlich) in Englisch erfolgen.
For the exchange of data within Europe details should be given in English (additionally).
10) Dieser Code wird durch das DIMDI erstellt. / This code will be generated by DIMDI.
11) Auszufüllen, wenn der Hersteller seinen Sitz nicht im Bereich des EWR hat. Wenn bekannt, sind mindestens die Bezeichnung, der Staat, der Ort, Straße und Hausnummer sowie entweder Telefonnummer oder E-Mail-Adresse anzugeben.
To be filled in, if the manufacturer is not located in the EEA. If known, please state at least name, country, city, street, and house number as well as either phone number or Email address.
12) Auszufüllen bei eingeschränkten, ausgesetzten, wieder eingesetzten, zurückgezogenen, verweigerten oder, wenn zutreffend, gefälschten Bescheinigungen.
Bei nicht im EWR ansässigen Herstellern sollte - soweit vorhanden - die zuständige Behörde für den deutschen Bevollmächtigten angegeben werden.
To be filled in, if a certificate is restricted, suspended, withdrawn, refused, falsified (if applicable) or a suspension is terminated.
When the manufacturers are not located in the EEA, the competent authority for the German authorized representative should be specified, if available.
13) Bitte den vom Hersteller vergebenen Handelsnamen des Produktes angeben.
Nur bei Produkten, für die eine EG-Auslegungs-, EG-Baumusterprüfbescheinigung bzw. EG-Konformitätserklärung ausgestellt wurde.
Nicht erforderlich bei in-vitro-Diagnostika.
Please enter the manufacturer's product name (make). Only with products, for which an EC verification, EC typeexamination or EC declaration of conformity has been issued.
Not mandatory for in vitro diagnostics.
14) Nur obligatorisch, wenn kein Handelsname angegeben wurde. Nicht erforderlich bei in-vitro-Diagnostika. Only compulsory, if no make has been specified. Not mandatory for in vitro diagnostics.
15) Bitte den zutreffenden Code mit dem dazugehörigen Schlagwort aus der jeweils vorgeschriebenen Nomenklatur angeben.
Wenn nicht vorhanden, bitte Kurzbeschreibung geben.
Nur bei Produkten, für die eine EG-Auslegungs-, EG-Baumusterprüfbescheinigung bzw. EG-Konformitätserklärung ausgestellt wurde.
Please enter the relevant code and its designation from the prescribed nomenclature.
If not available, please give a short description.
Only with products, for which an EC verification, EC typeexamination or EC declaration of conformity has been issued.
16) Nur obligatorisch, wenn kein Code mit dem dazugehörigen Schlagwort angegeben wurde. Bitte selbstgewählte Schlagworte verwenden. Es können hier grundlegende Eigenschaften des Produktes angegeben werden, wie z.B. die beabsichtigte Verwendung, maßgebliche Aspekte seiner Klassifikation, die Hauptwirkungsweise ... Only compulsory, if no relevant code / designation has been given. Please use appropriate terms or a short phrase. The phrase can include basic features of the product such as, for example, the intended use, the aspects governing its classification, the principal means of action...
17) Bitte Begründung nach § 18 Absatz 1 MPG angeben.
Verschiedene Gründe werden zur Auswahl angeboten.
Please give reasons for change of the certificate pursuant to § 18 (1) Medical Devices Act, MPG. Different reasons are provided for selection.
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